关于控制性降压

啊泽

各位同仁，请教一下你们是如何行控制行加压的，用什么药物，具体如何操作

woaiweiyi

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控制性降压-华西医院住院医生大课
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异氟醚，硝甘，硝普钠

libaoshen

我们用硝酸甘油注射液，效果还行

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常用控制性降压药物与方法
一 常用药物
（一）常用的控制性降压药
1硝普钠
对心肌无直接抑制作用。对CO的影响取决于心脏前后负荷状态。其心血管效应：对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但使心率反射性加快，CO增加。
机制：作用于小动脉内皮细胞，在精氨酸酶作用下巯基反应而释放NO，使中小动脉血管的平滑肌松弛扩张。
作用迅速短暂，易控。
        0.01%溶液，不稳定，遇光分解，配制后应避光，<3h。开始按0.5~0.8μg/(kg.min平均3μg)滴速，4~6minBP可降到预期水平。总量<1.5mg/kg，停药1~10minBP可恢复。
        突停药后出现血压反跳，有可能使未夹闭的动脉瘤破裂。
        氰化物中毒表现———低血压过程中出现快速耐药现象、代谢性酸中毒或静脉血氧分压增高、心动过速。------长时用监测动脉血气。停药或改药。耐药原因复杂。与其降解物氰化物有关。

（2）硝酸甘油

使外周阻力下降和静脉容量血管扩张，但主要是扩张静脉系统
0.01%溶液，1μg/(kg.min)滴速，单次注射50~100μg。起效时间2~5min，停药5~10min BP恢复正常。但作用时间较长，停药后仍有较长时间的血管扩张作用，无反跳现象。
半衰期短，在肝在代谢，无毒性代谢产物。  
扩张脑血管，长时用可升高颅内压。颅高压者慎用。因此在打开硬脊膜前禁忌用。引起明显脑血流增加导致脑水肿，宜先降颅压。
反射性心动过速，用短效β受体阻滞剂。（3）吸入麻醉药
异氟烷
显著扩张周围血管作用，安全性大，可控性好。
    有脑保护作用。
    不损害CNS。
    难使BP降至预期水平，复合其它药。
        恩氟烷扩张周围降压，可维持CO。
老年及高血压病人仍可使CO降低，不宜单独用，应与α 受体或α β受体阻滞药使用。    氟烷
   

（4）α1肾上腺素能受体阻滞药
压宁定----外周和中枢双重作用。
外周作用----阻断突触后α1受体，扩张血管，使总外周血管阻力下降。
中枢作用---激活5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节作用。但作用有自限性降压效应，用较大剂量也不产生过度低血压，为诱导中度低血压（MAP为70mmHg）最合适药物。
不影响颅内压。
用于嗜铬细胞瘤可控性比硝普钠好，心率稳定，不会发生反跳性高血压。
与异氟烷合用。减少吸入药用量。
首量10~15mg,持续20~25min，可重复应用。
突触前α2阻断作用，突触后突触后α1受体阻断作用，并对血管平滑肌有直接松弛作用。
对动脉、静脉均有扩张作用，但对小动脉作用更强。
α2阻断作用，可间接引起儿茶酚胺释放，使心率增加和正性肌力作用。限制临床上应用。
α1受体阻断作用使外周血管阻力下降比硝普钠显著。
MAP下降。静注2min起效。停药15min内BP恢复控制水平。也有高血压反跳现象。

（5）三磷酸腺苷  
三磷酸腺苷在体内很快分解成腺苷，使外周血管扩张，产生降压。以扩张小动脉为主，心脏后负荷降低明显，不影响前负荷和心室充盈，CO可增加。增加冠脉和脑血流对颅内压影响较轻。
0.5~1%溶液，降压效果与剂量和注速有关。
单次静注0.4~3mg/kg，可降低SBP和DBP25%左右，维持2~5min。滴注1~1.5mg/(kg.min)。停药数分钟BP可恢复。

用量大时或注药速度过快，可引起心动过缓，重者AVB。冠心病病人可能会产生心肌窃血现象。对心脏传导系统病患或冠心病者慎用。
特别适用于颅内动脉瘤夹闭术、动脉导管结扎术等短时间降压。

（6）β1受体阻滞剂---艾司洛尔
机制：选择性阻滞β1受体，减慢心率、降低CO。
起效快速，作用时效短。
有明显心肌抑制作用，与其他药联合时宜小心使用。
（7）        拉贝洛尔
α1受体和β1受体阻滞剂，降低CO和外周血管阻力。
静注起效快，半衰期较长，约4小时。
无心率增快
与吸入麻药如异氟烷联合，降压效果好，与静脉药合用效果差。
不会升高ICP
半衰期长，作用可能会持续到术后，掩盖急性失血后肾上腺素能反应。
（8）钙通道阻滞药（calcium channel blockers）
        机制：特异性抑制细胞外钙离子内流而抑制血管平滑肌，扩张末梢血管，主要引起动脉扩张，对静脉影响较小
        外周血管阻力降低，冠脉扩张，还可维持心肌收缩及CO而不产生心动过速，有利于心肌的氧供需平衡
        对心肌肌力和房室传导抑制作用较强，一般不单独用。
        常用药物：维拉帕米、硝苯吡啶、尼卡地平、尼莫地平等。
        滴速100~250μg /(kg.h)。血压过低时用去氧上腺素（新福林）
        颅脑手术用尼莫地平600~800μg(kg.h)，停药后15~30min血压恢复，无反跳性高血压，有防治脑水肿作用。

                  控制性降压的监测与管理

     控制性降压的管理
（1）麻醉要求平稳，全身麻醉必须达到一定的深度。
   （2）补足血容量。降压期间补充晶体、胶体或全血。严防降压时发生低血容量。降压期间不要轻易用升压药，可加速输液血速度。
   （3）降压幅度。应参考患者的具体情况、结合手术的要求、心电图、脉压、动脉血氧饱和度和CVP等。健康情况良好----可较长时间耐受（60~70mmHg）的MAP。有血管硬化、高血压和老年患者一般应以BP降低不超过原水平的30%~40%，或收缩压降至比术前舒张压低（0~10mmHg）的范围之内，要基本保持安全。
  （4）调节体位，减少出血
        手术部位高于身体其他部位，使血液潴留下垂部位，有效循环血量相对减少，BP下降。
        下肢手术易做到
        颅脑手术头高10~25度
   （5）通气与氧合        
        氧供充分，确保潮气量和分钟通气量略大于正常，保持PaCO2正常（降压期间肺分流量和无效腔增大）
   （6）监测            
        常规监测心电、SPO2，失血量、尿量（>1ml/kg.h）、Hb、HCT、血气分析。
        AEP、EEG和胃肠道PH值
（7）停止降压        
        手术主要步骤结束后，渐停降压，回升BP到原水平，应彻底止血。
        防止反跳性高血压的发生。
    （8）术后护理
        手术结束不意味降压作用完全消失，注意体体性低BP。搬动病人，体位变动应注意，否则有可能出现意外。
        及时补足术中失血量；病人清醒、反应活跃、通气良好、肤色红润；吸氧；观察尿量变化，预防肾功能不全发生。

小麻将123

乌拉地尔，三磷酸腺苷，异氟烷。等等