妊高症心衰的麻醉

王朝阳

24岁，孕34周，重度妊高症子痫，心衰3度，经解痉控制心衰后，欲行剖宫产术，术前：全身高度浮肿，半卧位，血压160/100mmHg,心率120次/分，呼吸22次/分，心电图示窦速，HB75g/L,HCT0.26血小板，凝血正常。请高手指教：1 麻醉选择，2 术中液体量应控制多少 3 术后应注意那些问题 4 术后能否给白蛋白

医道难

我认为，
麻醉选择：可以选择椎管内连硬外麻醉，慢慢给药直至满足手术平面，以防循环波动过大。最好要选择低位麻醉，因为血红蛋白太少。或者是局麻，抬头娩出后，静脉用异丙嗪+杜冷丁间断推注，效果一般都还不错。
全麻的话，就怕插管反应，血压会升的更高，加重心脏负荷。
术中液体量应控制多少 ：应该根据术中情况而定，但是应该防止血压波动过大，血压下降不要超过术前的20%
术后应注意那些问题 ：术后应该密切观察生命体征。再者就是尽量不用椎管内镇痛泵。
术后能否给白蛋白：术后观察血象变化，必要时可以应用白蛋白。
个人愚见，仅供参考！

glmc0311562

心衰有分度了吗？也许我是太久没在学校的课堂里出现了，没学过这个分度。给白蛋白是要有指征的，此产妇有低蛋白血症吗（白蛋白低于25g/L）？
硬膜外阻滞的效果跟你置管出药水的位置有绝对的关系。一般来讲，切口在脐以下2到3厘米，大概是T11的平面，你置管出水的孔如果能尽量靠在T10-T11椎体，硬膜外的阻滞效果才会好，当然也要看你的局麻药浓度和你选的局麻药，对此产妇，选盐酸罗哌卡因效果会比布比卡因和利多卡因好。
但是如果在术中发生急性左心衰、肺水肿，再来个急插管，你会很手忙脚乱的。因为你不但要控制呼吸道，还要指挥护士配药推药，你的脑袋忙不过来。
如果产妇已经在术前出现呼吸困难，插管全麻是首选，因为机控呼吸可以通过正压通气改善氧合。不要担心插管带来的心血管反应，因为这时候的产妇ASA已经可以判为4级了，你还问得出这样的问题，说明你在临床麻醉工作的时间不长，你们主任不可能由得你自己一个人来负责这台麻醉的。而且麻醉科还可以要求新生儿科必须要上一个医生协助新生儿的复苏。有了这样的考虑，你的全麻诱导就可以把麻醉性镇痛药的剂量稍微加大，通常会把芬太尼的量用到5ug/kg，是否要加肌松药，就看产妇的腹壁是否膨胧了。
这么高难度的手术麻醉和管理应该由你们2线以上的医生来负责，你在一旁看着学习就是了。

王朝阳

老师，领教了，那么术中容量该如何控哪？是扩呢，还是限制输液？

柔雨

1 麻醉选择，
    我觉得应该是血管痉挛，血压升高，心脏后负荷过重所致心衰，我会选择硬膜外麻醉，可以扩张外周血管，减轻心脏前后负荷。
2 术中液体量应控制多少
    我也只能说如果是我，我会让血压波动小于15%，最好还是根据中心静脉压来调节，术前控制心衰的话，一般都存在于有效循环血量不足，产后腹压突然下降致回心血量锐减，容易出现低血容量性休克。另外在胎儿将出来的时候，我会加强心利尿，以减轻因婴儿娩出引起的血流动力学的波动对心功能的影响
3 术后应注意那些问题
    由于术后第三间隙液体逐渐回到中心循环，患者心衰程度将会加重，应当持续给予强心、利尿、扩容治疗，术后PICA用吗啡不错，对镇痛与控制心衰都好
4 术后能否给白蛋白
    这个看检查如何吧，低了还是要补的

以上是个人的看法

如3楼所说：这么高难度的手术麻醉和管理应该由你们2线以上的医生来负责，你在一旁看着学习就是了

薄荷

麻醉选择：可以选择椎管内连硬外麻醉或腰硬联合，我们常规小剂量8--12mg布比，效果一般都还不错。
全麻的话，就怕插管反应，血压会升的更高，加重心脏负荷。
术中液体量应控制多少 ：应该根据术中情况而定，但是应该防止血压波动过大，血压下降及时处理。
术前备血，胎儿娩出断脐后开始输血
术后应注意那些问题 ：术后应该密切观察生命体征。再者就是尽量不用椎管内镇痛泵。
术后能否给白蛋白：术后观察血象变化，必要时可以应用白蛋白。
个人愚见，仅供参考！

ztcl888

1.进一步检查完善资料，比如心脏彩超，肝肾功等。
2.有创监测。
3.术前输入红悬2u，术中再备2u。
4.术中液体1000ml，晶胶各半，控制速度。除非遇到大失血！CVP指导。
5.静吸复合全麻和持硬都可以选择，也可选择两者联合。关键是控制平面和诱导平稳，还要防止仰卧位综合征。
6.准备各类抢救药物和设备。降压利尿处理。

runxia56

我认为这样的急诊病人，心衰虽然已控制，但患者半卧位，且血压高，选择局麻加杜非合剂的强化的麻醉方式好一些。
     患者的输液量应该依据手术中的监测来定 。

snjx8210

硬膜外或腰硬是最好的选择，之前我也做过类似的两例围生期心肌病，心衰，病人入室时半坐卧位，咳粉红色泡沫痰，SPO2，70%。没办法，急诊，要斜卧位下打的硬膜外，给了试探后，病人症状开始缓解，切皮时，SPO2都在90%以上，心衰症状明显缓解。（所以说，没有我们硬膜外扩不开的血管）。
术后一定要镇痛。

雨季飘雪

可以给硬外，我遇过这样的病例，胎儿取出好病人情况马上好转，要注意血压的波动

t_sh_oooo

呼吸困难了，就对症处理，还要考虑全麻，最好cvp，指导输液，如果还好，就硬膜外，这时候要求硬膜外的效果一定要确切了。。。

王朝阳

glmc0311562 发表于 2010-7-6 23:22
心衰有分度了吗？也许我是太久没在学校的课堂里出现了，没学过这个分度。给白蛋白是要有指征的，此产妇有低 ...

你懂个屁，连心衰都没搞清楚还在分析个屁呀

王朝阳

柔雨 发表于 2010-7-7 10:35
1 麻醉选择，
    我觉得应该是血管痉挛，血压升高，心脏后负荷过重所致心衰，我会选择硬膜外麻醉，可以扩 ...

你懂个屁，啥也不是就在这乱分析