异位妊娠破裂,失血性休克,危急抢救一例

wyx267

昨夜值班,遇一危重患者,诊断异位妊娠破裂,失血性休克,安全实施麻醉,现汇报过程如下:
       患者,女性,42岁,55公斤,自诉停经20天,晨起腹痛,未在意,晚七时腹痛加重,阴道不规则出血,家人急送我院急救.
       术前访视病人情况如下:贫血貌,腹部膨隆,触诊腹部压痛明显,以左下腹显著,B超诊断:左附件区混合团状影象,盆腹腔大量积液,呼吸急促浅快,妊娠实验阳性,监测血压100/60毫米汞柱,心率107次/分,血氧饱和度99%,意识尚清晰,问诊晚六时左右进晚餐,少量稀饭和馒头,来院后为做B超检查大量饮水憋尿,到目前未呕吐过,即往无手术史,有支气管哮喘病史20余年,药物控制不理想,半月前曾急性发作住院治疗过.术前化验检查凝血检查正常,血常规检查:HB 90克/升,HCT:31.2%,PLT:214*10\9
麻醉暂定连续硬膜外阻滞,
       患者入室后连接监护,迅速开放两条静脉液体通路,快速输入林格液1000毫升,聚明胶肽1000毫升,待循环稳定后(约补液历时20分钟,期间间羟胺少量多次维持血压稳定),左侧卧位于T11-12行硬膜外穿刺成功后常规留置导管,确认无误后摆平卧位,氨茶碱250毫克入液静注,地塞米松20毫克静脉注射,此时血压120/70毫米汞柱,心率95次/分,血氧饱和度99%,昂旦司琼4毫克静脉注射,于硬膜外以1.73%碳酸利多卡因5毫升注入,五分钟后针试麻醉平面T6~7-L2~3,手术开始,继续用间羟胺少量多次静脉注射维持血压稳定稍偏高(130/80毫米汞柱),继续硬膜外以1.73%碳酸利多卡因5毫升注入.顺利开腹,吸引出腹腔积血2000余毫升,迅速钳夹出血部位,该过程中血压最低到90/60毫米汞柱,加速输液应用间羟胺少量多次静脉注射予以纠正.手术历时一个半小时,术中输入林格液体共计3000毫升,聚明胶肽1000毫升,硬膜外共计用药1.73%碳酸利多卡因15毫升,间羟胺13毫克,术毕,患者清醒,生命体征平稳,为预防低血压以间羟胺20毫克,多巴胺40毫克加入500毫升林格液体中维持循环稳定,安全返回病房.

魔术老羊

麻醉的处理感觉没有多大的问题，病人出血量达到2000ml，术中没有输血和血浆、尿量也没有记载，令人略有担忧，术中生命体征的维持估计完全依靠血管活性药物的作用并且很可能带入病房，让人担心的是药物作用完了呢，在病房里的管理？？？令人堪忧！！！

wyx267

魔术老羊 谢谢你 你指教的很关键.
你说的没错,这个病人我事后又想了一下.想说明一下为什么术中没有输血,其实在一开始的时候,凭借经验,该类型患者一般会选择自体血回输,从而导致我在认识上犯了经验主义的想法，没有要求输血，等意识到时手术马上就要结束了,再加上术中病人一般情况还可以满足术中安全的需求,同时家属在术前也强烈要求不到万不得以的时候不选择输血治疗,在手术的一个半小时内,出血部位被钳夹后以没有大量出血的情况,所以我选择了兵走险棋,暂不输血治疗.术毕统计尿量有1000毫升左右,我在回访该病人后从主管大夫那边了解到,该病人术后也没有输血(患者家属的要求),当时急查血常规检查HB 75g/升,HCT:27.1%.心血管活性药物一直从手术结束维持到麻醉平面完全消退才停。停后血压波动于100-90/60-50毫米汞柱。截止发本条贴子当天，患者生命体征基本平稳。

wyx267

今天我回访了该病人,生命体征平稳,补充术毕尿量1000毫升左右

pprince

失血性休克的患者治疗我感觉没什么难点，只是有一点不明白，失血量达到2000选择连续硬膜外麻醉合适吗？是不是麻醉的绝对禁忌症啊？

wyx267

我所以选择实施连续硬膜外麻醉是考虑到是因为该患者有支气管哮喘病史20余年,药物控制不理想,半月前曾急性发作住院治疗过.对于失血性休克的病人做连续硬膜外麻醉关键要能及时的控制好患者的循环问题，使用全麻也不是没有弊端的，首先病人呼吸系统不推荐使用全麻，对于这样一个并存支气管哮喘的患者，对呼吸系统的激惹越小患者术后出现呼吸系统疾病的可能越小，其次，全麻后患者的中枢交感兴奋性被抑制后循环问题会表现的更突出，给麻醉扩容的时间更短，而硬膜外对交感的抑制要轻，即便是被抑制也是麻醉阻滞区域的血管扩张导致。而避免了中枢的抑制。合理的使用心血管活性药物可以让麻醉做的更平稳。
椎管内麻醉对于循环血容量不足的病人是相对禁忌症，但是如果我们在实施麻醉前给予有效的纠正，麻醉药物更合理的话，风险我认为会降低的。其次术前化验检查凝血检查正常,血常规检查:HB 90克/,HCT:31.2%,PLT:214*10\9，患者一般情况尚可，对于硬膜外麻醉能够耐受。
所以我认为可以谨慎的实施连续硬膜外麻醉。

死性不改

如果是我，我可能也首选硬膜外，理由是：
1.患者有支气管哮喘病史20余年,药物控制不理想,半月前曾急性发作住院治疗过；
2.晚六时左右进晚餐,少量稀饭和馒头,来院后为做B超检查大量饮水憋尿；
3.监测血压100/60毫米汞柱,心率107次/分,血氧饱和度99%,意识尚清晰；
术前化验检查凝血检查正常,血常规检查:HB 90克/升,HCT:31.2%,PLT:214*10\9

当然，也要做好随时改变气管插管全麻的准备；

患者处于休克早期，硬膜外用药应减量、分次给，适当使用镇静药，避免过大；

顺利开腹,吸引出腹腔积血2000余毫升,迅速钳夹出血部位,该过程中血压最低到90/60毫米汞柱,加速输液应用间羟胺少量多次静脉注射予以纠正.手术历时一个半小时,术中输入林格液体共计3000毫升,聚明胶肽1000毫升

术中没有输血、血浆；尿量多少呢？？术中需用升压药维持血压，是否存在补液不足呢？没有尿量和CVP也无法评估；
如果是我，我会增加胶体液到1500ml，呵呵

个人观点，共同学习。

wyx267

胶体液到1500ml
有道理

rxl

你用间羟胺维持血压稳定很好，请问你为什么不用多巴胺？

dupeng

原帖由 死性不改 于 2008-8-22 21:57 发表

                               
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如果是我，我可能也首选硬膜外，理由是：
1.患者有支气管哮喘病史20余年,药物控制不理想,半月前曾急性发作住院治疗过；
2.晚六时左右进晚餐,少量稀饭和馒头,来院后为做B超检查大量饮水憋尿；
3.监测血压100/60毫米 ...

同意7楼战友的意见，本例用全麻也可以，但管理起来可能比较麻烦。
唯一遗憾的是本例术前没有备血，术中也没有输血，术后也没有输血，想想有点后怕。

魏铁钢

1. 麻后患者的中枢交感兴奋性被抑制后循环问题会表现的更突出，给麻醉扩容的时间更短，而硬膜外对交感的抑制要轻

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这一点我不太同意,,如果选择理想的全麻药物,对于循环的控制还是比较自如的,而硬膜外对交感的抑制无论轻与重,起码调控起来非常困难.

652814722

患者处于休克早期，硬膜外用药应减量、分次给，适当使用镇静药，避免过大.

652814722

唯一遗憾的是本例术前没有备血，术中也没有输血，术后也没有输血，想想有点后怕。

1373396983

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ZJCelia

这种休克病人就应该全麻首选全麻，而且要输血，大量灌液体，术后血色素很低的

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