游学记 | 赫曼纪念医院麻醉科进修有感

静默 · 发表于 2016-10-27 22:16:11

本帖最后由静默于 2016-10-27 22:18 编辑

2016年5月，经天津市胸科医院推荐，我前往美国德克萨斯医学中心赫曼纪念医院麻醉科进行为期三个月的进修学习。时光荏苒，光阴易逝，往事历历在目，回顾此行，感慨颇多，获益匪浅。德克萨斯医学中心（Texas Medical Center，TMC）是当前全世界最大的医学综合体[图1]，是德克萨斯和休斯顿三大支柱产业之一生物医学的代表。TMC下辖多家举世闻名的会员单位[图2]，如MD安德森肿瘤中心、Methodist医院和贝勒医学院等。我此行前往的赫曼纪念医院（Memorial Hermann Hospital，MHH）[图3]被视为TMC的伟大发端，于1925年建成开放，其优势学科为运动医学、神经内科和主动脉外科，我国知名运动员姚明和刘翔曾在此接受手术治疗。MHH的直升机急救服务始于1976年，更是开美国私立医院之先河[图4]。

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图1 德克萨斯医学中心概览

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图2 德克萨斯医学中心的部分会员单位

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图3 赫曼纪念医院（Memorial Hermann Hospital，MHH）

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图4 直升机急救服务

我此行的指导老师周少凤教授，是中国心血管麻醉学界的老朋友，周少凤教授在主动脉手术的麻醉、监测和器官保护等领域做了大量细致的工作。她每年多次利用个人休假时间来国内参加学术会议，向国内介绍美国的学术进展，对同行毫无保留，治学和敬业精神令人钦佩。学习期间，在周教授指导下，我开始熟悉美国医师培养制度和临床医疗流程，同时对“以人为核心”的医疗价值观有了深刻体验。

我对美国医疗最初的感性认识是全社会对人的价值的尊重。这不仅体现于医护人员对病人的热情、耐心和细致，更体现于整个社会和患者对医护人员的尊重和信任。医护人员门槛高，社会地位尊崇，收入高而稳定，这既促进了职业自豪感和医疗团队的稳定性，也在客观上吸引着越来越多的优秀人才投身医学事业，可谓良性循环，医患双方均从中受益。医护人员对病人的问题会耐心细致的解答，同时提出专业的指导意见，病人满意率很高，不需要奔波于各大医院之间。当然由此产生的问题是单个患者占用大量时间，所以一天下来门诊看不了几个病人，于是就诊预约制度成为大家的共识。“先预约，再就诊”，这样医患双方都有充裕时间来安排自己的行程，少见如国内医院，上午排队挤破头，下午门诊大厅门可罗雀，空空荡荡。

急救意识强是我的另一个印象。经常可以看到医院急诊室里几个就诊患者鼻青脸肿、头破血流的坐等，医护人员进进出出忙忙碌碌，似乎对他们视而不见。然而这就是美国的急诊室，以病情为先，看上去不那么急重的常常需要等待，而急重症患者无论晚来早到，都会得到优先处理，从而使医疗资源得以最大化利用。

具体到MHH，其直升机急救服务带来大量意外创伤，心血管急诊手术如冠心病、主动脉夹层或器官移植，因此医护人员具有强烈的急诊意识，“时间就是生命”正是对这一切的高度概括和写照。每天的择期手术结束后，MHH的在训麻醉科住院医师会在两个手术室内备齐麻醉所需物品，包括麻醉和急救药物、气道管理设备、麻醉和监测设备、食道超声机和预装好的心肺机，将所有设备和仪器置于待用状态，不得关机，以有效地应对随时可能到来的急诊心血管手术。

来这里不久，我就遇到一例血流动力学波动的急诊CABG。病情就是命令，手术室相关人员迅速到位。周教授镇定自若地指挥助手连接无创和有创监测——这些住院医生是在经历了2-3年严格的综合培训后，再接受心血管麻醉专科化培训的，因此都有相当水平且个体差异不大。患者休克状态下的脉搏细弱，在两次桡动脉穿刺失败的情况下，麻醉助手随即使用超声引导桡动脉穿刺并获得成功。“凡事预则立，不预则废”，医疗备案体系的成熟和国外同道对设备的熟练运用给我留下了深刻印象。诱导后在超声引导下进行了颈内静脉穿刺，随即大家开始有条不紊的各行其是：备皮、导尿或刷手上台，进手术室后不到30min就开台，如此高效率的团队分工和默契的配合给我留下深刻印象[图5]。肺动脉漂浮导管和TEE也是CABG的常规监测项目，周教授表示，对相关参数的正确解读可以有效指导容量和心功能的调整，使得麻醉处理做到有的放矢。

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图5 进行中的手术

进入到临床阶段，我发现美国麻醉医生用药简单而不追新，最常用的就是咪达唑仑、芬太尼和维库溴铵或哌库溴铵等经典老药。他们对此的观点是“最熟悉的就是最好的和最稳妥的”，因此可以说较亚洲和欧洲各国保守。而他们对各种高精尖的监测设备却大力推崇和广泛使用[图6]。因为有效的监测好比航母的预警机，即可以即时发现病情变化便于早期治疗，也可以指导治疗和监测治疗效果。大大提高诊疗的安全有效系数。比如，BIS技术很大程度上可以说正是因为通过了FDA的认证才得以在全世界范围内大行其道。

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图6 高度集成的麻醉信息中心

我此行重要任务之一是学习主动脉手术的麻醉管理。主动脉手术多病情凶险，病理改变复杂，涉及到多器官脏器保护，无疑是对麻醉医生的重大挑战。周教授所在团队在主动脉介入和手术治疗方面经验丰富, 可谓驾轻就熟。

这是一例降主动脉全程夹层，拟行降主动脉人工血管置换术。为了尽大可能减少脑和脊髓受损的风险，周教授在这例麻醉中采用了脑氧饱和度监测和腰椎穿刺-脑脊液引流等措施，手术期间监测体感诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP），该技术可在术中连续监测有无脑脊髓缺血损伤，不但可以在第一时间检测到可影响脊髓血供的肋间动脉，提示外科医师必须及时对其进行吻合以恢复脊髓血供，对脊髓保护具有最大意义；又可指导外科医师结扎不影响脊髓血供的肋间动脉从而显著减少了外科工作量。心血管手术尤其是主动脉手术是用血量最大的术种之一，麻醉医生对血液保护责无旁贷。考虑到该例手术可能存在的出血风险，周教授严格执行限制性输血策略，同时采取自体PRP制备并在手术后期回输。外科医师操作娴熟，配合默契，仅用约5小时就完成了这样一台大型手术。虽然此类手术几乎不可避免大量出血，但得益于完善的自体血回收装置和流程，绝大部分术野出血被回收洗涤后回输体内，患者真正失血很少，术中没有使用一滴异体血。不输血的主动脉手术曾在国内有过报道，但首次亲眼目睹的事实还是令人深感震撼，这也在某种程度上展示出国内外医疗水平的差距，国内同道可谓任重道远。外科、麻醉和灌注三个科室的通力合作取得积极效果，患者血流动力学稳定，氧合满意，术后4小时拔管。

该院ICU施行“按需拔管”和”快通道”的策略，不论何时，只要患者达到标准就会拔管，这点也体现了国内外医学体制的巨大差别。此举可有效降低肺部并发症和减少ICU停留时间。同时也大幅度增加ICU人员配备的压力，使医疗费用飙升。据统计美国家庭平均有25%-35%的收入用于购买以医疗健康为主的各种保险，联邦和州政府对医疗的投入多年来位居世界第一，不可谓不大，然而以世界最多的医疗投入却未能产生公认为最好的医疗制度，美国国内对此也有诸多反思，奥巴马政府也一直试图进行医疗改革缺收效甚微。

麻醉科也像国内一样承担全院的抢救和急会诊等任务。我曾经近距离全程观察过一次抢救：这是一例急性主动脉夹层的患者，在术前突发意识丧失。在场医护人员以周教授资历最高，因此前期心肺复苏由她主导，直到心血管监护室的负责医师赶到。周教授说，住院病人的委托工作很到位，不需要家属全程陪伴。医师的各项处理措施均有据可查，有证可循，因此患者和家属对医护人员充分信任，极少医疗纠纷。即使发生了纠纷，医院设有医患调解委员会做协调工作或选择法律途径解决而不会有“医闹”。这些在很大程度上反映了中美两国医疗体制的差异。

MHH麻醉科的工作忙碌而有序，在这里我既接触到CABG和瓣膜置换/成型等常规术种，也得以观摩国内较少开展的心室辅助装置植入、经皮主动脉瓣介入等先进手术。三个月的学习使我得以初步了解美中两国心血管麻醉领域的巨大差别。十分感谢韩建阁教授的推荐和信任，十分感谢周少凤教授的热心指导和关照。衷心希望能有越来越多的中国麻醉医师走出国门，与国外同道多多沟通交流，取长补短，共同提高。

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上官馨羽Ann · 发表于 2016-11-7 18:10:21

非常赞，谢谢分享，希望未来也有机会多出去学习

Wulfsun · 发表于 2017-7-26 12:44:24

气管内插管全身麻醉是外科手术中最常见的麻醉方式

zhlsun · 发表于 2017-11-16 14:27:49

看到麻醉机后觉得我们视乎很近一样

zhlsun · 发表于 2018-2-25 15:42:50

非常赞，谢谢分享，希望未来也有机会多出去学习

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