全髋置换术的麻醉注意事项

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自第二次世界大战前后出现了人工股骨头及全髋关节以来，人工关节置换术在临床越来越广泛，使骨科学的范围和内容有了很大改变，也给麻醉带来了新的课题，提出了更高的要求。需要麻醉医师有更宽的知识面，对病人的病史、合并症要有充分的了解，做好术前准备，术中监测和管理以及术后并发症的防治。

一、
粘合剂的使用

在全髂关节置换术中运用骨粘合剂（骨水泥），是在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动和松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。但在使用过程中，其毒性可被所接触的局部组织、心脏、血管和肺脏吸收引起“骨水泥综合征”。表现为：
1．
肺微血栓形成，病人可感胸闷、心悸。
2．
心电图显示心肌损害，心律失常（包括传导阻滞和窦性停搏）
3．
低氧血症，心输出量减少
4．
肺高压
5．
低血压
预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时
1．
严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2,Bp,HR,ECG等;
2．
增加吸氧浓度;
3．
停用氧化亚氮;
4．
补足血容量;
5．
必要时给予升压。

二、深静脉血栓和肺栓塞

全髋关节置换，极易发生深静脉血栓和肺栓塞。据报道，全髋置换术后静脉血栓发生率为50%，有的研究高达80%。肺栓塞发生率为3.2%~9.4%,这些病人中有50%死亡。有报道,全髋置换术后死亡的病人50%与肺栓塞有关。肺栓塞对病人生命造成极大威胁,病人死亡率高,而且容易与其他原因引起的心跳骤停相混淆。对麻醉科医师来说,对术中发生的肺栓塞有足够的警惕非常重要。1.预防措施包括以下几点：
(1)
术中应密切观察手术操作步骤及病人的反应;
(2)
严密监测HR、Bp、SpO2、PaO2、ETCO2等,
对大面积肺栓塞的治疗进行复苏、支持和纠正呼吸与循环衰竭。主要方法包括
1．
吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律，抗休克。
2．
空气栓塞时，应立即置病人于左侧卧头低位，使空气滞留于右心房内，防止气栓阻塞肺动脉，再通过心脏机械性活动而逐渐进入肺循环，也可通过经上肢或颈内静脉插入右心导管来吸引右心内空气。
3．
高压氧舱可促进气体尽快吸收并改善症状。
4．
术后预防用一些抗凝药物，如阿斯比林，低分子量肝素和华法林，可用葡聚糖、双香豆素等。
5．
对血细胞比积过高，宜行血液稀释。
6．
对血栓性肺栓塞，如无应用抗凝药的禁忌，可用肝素抗凝治疗，或给予链激酶、尿激酶进行溶栓治疗。

三、气管插管困难和气道管理困难

（1）
严重的强直性脊柱炎的病人，脊柱强直呈板块状，颈屈曲前倾不能后仰，颞下颌关节强直不能张口。卧位时去枕头仍保持前屈，如头部着床，下身会翘起。这种病人行气管插管非常困难。
（2）
类风湿脊柱强直者施行全髋置换术常须用全麻：
①若颈椎活动不受限者，可采用硫喷妥钠、琥珀胆碱静注诱导插管；
②若颈椎活动受限者，采用气管内表面麻醉下清醒经鼻盲探插管。
1．

2．
一些病人合并肺纤维化病变，胸壁僵硬，致肺顺应性下降，弥散能力降低，氧饱和度下降。
3．
有时体位的变动使导管位置改变致通气不足，气道阻力加大。
4．
合并肺部感染致呼吸道分泌物增多，合呼吸道的管理更增加难度。

四、激素的应用

类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及一些无菌性骨坏死的病人，常常有长期服用激素的病史，导致肾上腺皮质萎缩和功能减退，在围手术期如不及时补充皮质激素，会造成急性肾上皮质功能不全（危象）。对此类病人应做到：
1．
详细询问服用激素的时间、剂量和停用时间；
2．
必要时做ACTH试验检查肾上腺皮质功能。
3．
对可能发生肾上腺皮质功能不全的患者，可在术前一日上午和下午各肌注醋酸经化可的松100mg,在诱导之前及术后给予醋酸经化可的松100mg,静脉滴注。
急性肾上皮质功能不全（危象）的表现：
1．
补血后仍持续低血压或已逾量输血、输液低血压仍不能纠正，甚至对升压药物也不敏感；
2．
原因不明的低血压休克，脉搏增快，指趾、颜面、口唇紫绀；
3．
异常出汗、口渴；
4．
肾区疼痛（腰疼）和胀感、蛋白尿。
5．
不明原因的高热或低体温。
6．
血清钾升高或钠、氯降低。
7．
在上述症状的同时，可出现精神不安或神志淡漠，继而昏迷。
若考虑为肾上皮质功能不全，应立即做如下处理：
1．
首先静脉推注氢化可的松100mg。
2．
然后静脉滴注氢化可的松200~300 mg。

五、全髂置换术的主要目的是减轻疼痛和改善功能，其主要适应症有：

（3）
髋关节骨性关节炎；
（4）
类风湿髋关节炎；
（5）
股骨头无菌性坏死；
（6）
强直性髋关节炎；
（7）
骨折。

六、全髂置换术麻醉的特点

1．手术创伤大，失血多老病人多，以及应用骨粘合剂，故可出现心血管不良反应。
2．
全髋置换术者多为老年人，常合并心血管疾病、肺部疾病、高血压、糖尿病等。术前对不同的病情应作出相应的处理：
（1）有高血压病史的病人，一定要了解高血压的程度，是否规律用药，是否累及其它器官，有无合并心功能不全。
（2）对合并房室传导阻滞和病态窦房结综合征的病人应详细询问病史，必要时安置临时起搏器或冠心病等，术前需了解心功能，并做心电图检查。
（3）类风湿性关节炎和强直性脊柱炎病人累及心脏瓣膜、心包及心脏传导系统者，须详细检查及对症处理。
（4）慢性肺部疾病病人，要注意有无合并肺部感染，术前需做肺功能检查和血气分析。
（5）类风湿性关节炎和强直性脊柱炎病人要检查脊柱活动受限程度，气管插管是否困难。
（6）胸廓活动受限的程度如何。
（7）合并有糖尿病病人，要详细询问病史，服药的类型，检测术前血糖和尿糖值，必要时给予短效胰岛素控制血糖。
（8）有服用激素病史和病人，应根据服药史及术前的临床表现、化验结果决定是否围术期给予激素补充。
3．
麻醉前用药
（1）
一般病人常规用药；
（2）
有严重的呼吸受限，循环功能障碍的病人镇静药或镇痛药慎用或不用；
（3）
有肾上腺皮质功能不全倾向的病人，诱导前给予氢化可的松100m加入100gml液体中滴注。
4．
其他准备
（1）
对可能大量出血的病人，要准备好充分的血源；
（2）
术前备自体血在术中使用（血红蛋白在10g或红细胞比积在30%以下，不宜采集自体血）。方法是：每3天取一次，最后一次取血在术前至少72小时以允许血容量的恢复；
（3）
拟做纤维支气管镜引导气管插管时，要准备好必备用品，如喷雾器、支气管镜等。
5．
体位：全髂置换术常用侧卧位。
6．
术中截除股骨头颈部，扩大股骨髓腔和修整髋臼时，出血较多，一般可达1200ml左右，类风湿病人更多。应引起注意。
7．
髋臼和髓腔内置入骨粘合剂后，可能出现血压降低，心律失常，严重者可致心搏骤停。为了避免这类不良反应要注意以下几点：
（1）
置入骨粘合剂前收缩压须维持在90mmHg以上，必要时可用升压药；
（2）
务必及时补充失血，避免低血容量；
（3）
勤测血压，严密观察病人；
（4）
吸入纯氧。
（5）
为了预防血压突然下降，可静脉滴注多巴胺（葡萄糖液500ml加多巴胺100mg）以维持血压平稳。
(6)出现心动过缓时，可分次静脉注射阿托品。

七、全髋置换术的麻醉方法的选择

1．
腰麻和硬膜外麻醉
（1）首选硬膜外麻醉。国内一些学者做了一系列研究，认为下肢关节置换用硬膜外麻醉有一些优点：
①
硬膜外麻醉引起的交感神经阻滞导致下肢动静脉扩张，下肢血流灌注增加，深静脉血栓率低；
②
硬膜外麻醉引起的血压和中心静脉压轻度降低，可使手术野出血减少；
③
硬膜外麻醉可减轻机体应激反应，从而减轻病人在手术期间由于应激反应所引起的心肺负荷的增加和血小板激活导致的高凝状态等；
④
局麻药本身可能有一些抗血栓形成的保护作用，它可减低血小板在微血管损伤后的聚集和粘附；
⑤
硬膜外麻醉可行术后椎管内镇痛；
⑥
硬膜外麻醉下血压较低，骨表面出血减少，骨水泥在干燥的骨表面上粘合力更强。
穿刺点的选择：可选择腰2~3或腰3~4间隙，向头或向足置管，平面控制在胸10~骶5，术中使用的辅助药：可选用镇静镇痛药，使病人安静入睡。如静注杜非合剂或氟芬合剂等。

（2）蛛网膜下腔麻醉。适用于时间短的下肢关节置换术，但老年或高血压病人慎用或避免使用。
2．全身麻醉   有的学者认为有以下优点：
（1）
现代麻醉学的发展，新药的临床应用，使我们能够迅速地使病人达到手所要求的麻醉深度，即不过度抑制病人的心血管功能，又能尽量减轻病人的应激反应，避免神经阻滞不全、止血带等给病人带来的不适，避免手术操作声音对病人的不良刺激；
（2）
关节置换术的病人，老年人多见，合并症多，用全麻对呼吸和循环的管理比较容易调控；
（3）
老年人，强直性脊柱炎，摆体位困难的骨折病人，行硬膜外穿刺常常不易成功，用全麻可根据情况采用快速诱导插管，或清醒插管，或纤维支气管镜引导插，或喉罩通气等方式；
（4）
全麻下行动静脉测压、血气等监测更为方便，特别对要行控制性降压的病人，需行全麻；
（5）
平稳诱导，术中维持血流动力学稳定，能减轻应激反应；
（6）
全麻下用硝普钠、尼卡地平等药物控制血压也可使机体出血减少，而且比硬膜外麻醉更易控制。

八、术中监测与管理

1．
术中严密监测病人的生命体征，维持循环功能的稳定和充分供氧。
2．
监测Bp、HR、ECG、SpO2、ETCO2；
3．
注意保持病人的体温
4．
在一些重要步骤,如体位改变、放骨水泥等要注意补充血容量,密切观察这些步骤对机体的影响并做好记录。
5．
硬膜外麻醉要注意掌握好阻滞平面。
6．
局麻药的浓度和剂量应根据病人情况酌情加减
7．
注意平衡补液,胶体液比例可适当加大。
8．
术中可根据失血量情况,给予适量补充。
9．
髋关节置换术后需用石膏固定,停止麻醉不可过早,以免病人躁动影响因定。

九、术后管理

1．
术后镇痛  术后镇痛的优点：
（1）
能减轻病人应激反应；
（2）
有利于病人早期活动和功能锻练；
（3）
减少术后肺炎；
（4）
减少术后深静脉血栓并发症；
（5）
缩短住院时间
2．
术后抗凝剂的使用  为了减少术后深静脉血栓和肺栓塞，术后给予小剂量抗凝剂以预防血栓形成，但其对硬膜外镇痛的病人是否增加硬膜外血肿的危险性还有争论。
3．
并发症  
（1）
近期并发症可能有：
①
深静血栓和肺栓塞；
②
术后脑栓塞；
③
腓神经麻痹；
④
上肢损伤；
⑤急性青光眼。
（2）远期并发症有：
①
脱位、松动；
②
感染；
③
人工关节功能失败。