如何防范气管插管相关的心脏骤停？来看PICU的启示

静默 · 发表于 2017-2-11 12:33:37

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2017-2-11 12:33 上传

重症儿童经常要面临气管插管，这一操作可能导致短期或长期的并发症。对于稳定的病人来说，气管插管并发症的发生频率并不高，但对于重症儿童，出现并发症的频率是显著增加的。以下因素会导致发生并发症的危险增加：插管不顺利而多次插管、儿童体重小于10公斤，以及既往曾视为困难气道。

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2017-2-11 12:29 上传

成人和儿童气管插管后心脏骤停的发生率为0.4~3%，但对于困难插管，心脏骤停的发生率增加至6.2%。美国国家急诊气道注册机构的儿童项目研究者做了一项儿童监护病房中气管插管的前瞻性登记。基于这个数据库，有几项研究已经发表：对困难插管发生频率的分析、对并发症的分析、以及其在各儿童监护病房中的差异。Shiima等人发表在Critical Care Medicine上的一篇回顾性分析，内容涉及了气管插管和心脏骤停之间的关系。这项研究的重要性在于它首次分析了气管插管后心脏骤停的影响因素，并提出了若干预防措施。与此前的研究结果相一致的是，心脏骤停的发生率较低（1.7%）而猝死率很高（18%）。多变量分析的结果是，只有血流动力学的改变和气管插管前的低氧血症为心脏骤停的危险因素。心脏骤停风险的降低与使用肌松剂呈正相关。作者认为这个结果是由于肌松剂的应用，在血流动力学稳定或没有困难气道史的病人身上更常见。但我们在插管时应该考虑到这一点：肌松剂的应用能够降低并发症的发生率。这项研究有几个重要的局限性：没有涉及导致心脏骤停的病因、气管插管到心脏骤停的间隔时间、心脏骤停之前的心率、复苏结局以及神经系统的预后。这些数据对于阐述心脏事件的重要性及后果是必不可少的。

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那么这项研究对我们有什么价值呢？我们是否能改善气管插管的过程呢？

这项研究的结果显示了气管插管前血流动力学和呼吸系统稳定的重要性。这在急症插管中很难做到，但对于呼吸系统、血流动力学和神经系统渐进性的衰竭，应该优化气管插管。对成人患者的研究显示无创机械通气和高流量氧疗可以降低气管插管过程中低氧血症的风险，并且强调了插管前足够氧储备的重要性。我们的临床经验是，儿童监护病房中需要气管插管的渐进性呼吸功能不全的患儿，在插管前都已进行了无创机械通气，在插管的操作间隙甚至插管过程中，予以持续给氧及送气。这同样适用于正性肌力药的应用和扩容。对于血流动力学不稳定的患儿，除非在入室时立即行急症气管插管，都首先进行液体和药物复苏。而此时血流动力学的继续恶化也是气管插管的指征。遗憾的是，这项研究并没有纳入插管前给予高流量氧疗、无创机械通气及正性肌力药的数据，也就无法分析这些措施是否能降低插管后心脏骤停的风险。可视喉镜和纤支镜可以降低困难气道的插管难度。但是这项技术很少应用于患儿，儿童监护室医师也缺乏相关培训。也许正是因此，一项荟萃分析显示，虽然可视喉镜比直视喉镜更有利于会厌的暴露，但插管时间和失败率反而是增加的。这也给我们一些相关的启示。低年资儿科医师的插管机会少，而插管失败率高，因此对住院医进行充分的模拟人操作培训是重要的。但最好的锻炼永远是真正的临床操作，而为了保证医疗安全，插管不熟练的低年资医生，应该避开并发症风险高的病人。综上，我们如何降低重症患儿中气管插管后心脏骤停的发生率？对患儿全面系统的监测、充分的风险评估、以及对医师充分的培训，这不只指技术本身，还有流程的规范和团队的协作。

编译：朱熠冰 “重症医学”授权转载

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