ARDS患者P-V曲线的再认识

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ARDS患者作机械通气时经常做P-V曲线，根据P-V 曲线来选择PEEP、潮气量和吸气压力。机械通气时，为了让肺泡在潮气呼吸时始终保持开放，加用的PEEP 水平应等于或略高于低拐点的压力，设置的潮气量(或吸气压)座落在P-V 曲线的陡直段上，不能高于高拐点的水平。不是所有患者的P-V 曲线均能记录出低和高拐点，有些患者只能记录出低和高拐点段(或称低和高拐点区)，因为不同肺区带开放压的变异，而P-V 曲钱是ARDS 的非均质性所有肺单位行为的综合性反映。

对P-V 曲线的传统解释和指导呼吸机参数设置的方法是用吸气支表达3 种现象(即3 段2 点) ①下段(低拐点以下曲线)反映复张区，②中段(上、下拐点之间的陡直段)反映正常充气区 ; ③上段(高拐点以上曲线)反映过度充气区。机械通气时加用PEEP 应略高于低拐点，应用的Vt或吸气压不能超过高拐点

但是随着研究的深入，P-V 曲线的传统解释受到质疑和挑战，难以解释以下现象①研究发现正常肺术后肺不张，持续吹气需30 - 40cm H 2O 才能复张，盐水灌洗的猪用55cm H 2O ，ARDS 患者用60cm H 2O的吹气压比40cm H 2O使肺复张更有效，而这些压力都已高于P-V 曲线的高拐点， ②对ARDS 患者的CT 扫描显示， 整个吸气支均有复张。③没有对所有肺区均合适的PEEP ，对下基底区合适的PEEP 必然导致非基底区肺泡的过度扩张，④PEEP 的作用是保持呼气末时肺泡和小气道的开放，因此，最佳PEEP 应皆从呼气支而不是吸气支P-V 曲线上寻找。

H icking 认为，必须对P-V 曲线进行重新解释，他的解释是:随吸气开始，只有已充气的肺泡(非基底区)增加容积，随着压力的逐渐增加，一些萎陷的肺泡或小气道(非基底区)，当超过其开放压时开始充气(复张)，导致顺应性增加(P-V 曲线变陡)，产生低拐点( LIP )。每个肺单位复张时， 它突然开放，容积从0增至与跨肺泡压相称的量，随着压力的增加新复张的肺泡容积比已充气的肺泡容积要大。在P-V 曲线的陡直段， 每次压力增加引起容积的明显增加都是新复张肺泡的突然开放引起的(即复张)，因此这段P-V 曲线的斜率大于所有充气肺泡的总顺应性(总肺泡顺应性)，甚至大于完全复张肺的顺应性。由于重力的作用，复张先从非基底区开始，逐渐扩展到基底区(P-V曲线的上段) 。当复张率减少和最后停止时斜率逐渐减少， 直至达到总肺泡顺应性，即引起高拐点(UIP) 。在高压以上范围的呼气 P-V曲线的斜率显示，所有肺泡的总顺应性是吸气末时充气肺泡的顺应性。呼气时当压力下降低于最高肺泡闭合压时，这些肺单位(主要在基底区)开始萎陷，导致容积的突然减小和曲线的变陡。呼气曲线上这一点的压力等于开放肺PEEP ，可能在呼气曲线上不能看出这一点。如果这种解释是正确的，那么LIP 表示的是复张的开始或复张率的增加，而不可能是与开放肺的PEEP 密切相关，UIP 也可能是受复张率很大影响的，但并不可靠地表示过度扩张，已有相关的临床资料可证明类似的结论。然而最近Hubmary等对ARDS 肺CT 基底部的密度增加以及P-V曲线的解释提出了完全不同的意见，认为ARDS肺CT影像学显示的基底区阴影主要不是肺重量增加后的压迫性不张，而是肺泡的水肿和液体的充盈，水肿肺的所有肺气体交换单位本来都是开放的，因此，P-V曲线的形态学改变不是肺复张引起。P-V曲线上的低拐点( LIP )和LIP 以上曲线的顺应性明显改变是通气从充液肺泡向具有恒定表面张力的充气肺泡转变的姑果。LIP 对最佳PEEP的选择没有重要参考价值。总之，对A RDS 肺的P-V曲线的解释和临床应用价值的争论仍在继续。