麻醉期间的心搏骤停

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麻醉期间的心搏骤停


　　 广西医科大学第一附属医院麻醉科 （530021）



　　

毛仲炫 编译
刘敬臣
审校




一、 前言


自乙醚和氯仿成为麻醉药不久后，John Snow便报道了50例年轻健康病人行择期小手术时因给予氯仿而致命。起初，心搏骤停似乎只与全身麻醉有关。但是随着区域麻醉应用的增加，致命的结果与交感神经反射丧失、药物毒性和早期或延迟缺氧有关。
最近几年，四大洲开展了一些较大型的与麻醉相关的心搏骤停的研究调查，这些研究包含了4 000 000例麻醉手术病例。
许多年来，麻醉界一直在技术、药理、设备和监测等方面不懈努力来减少致命的不良事件的发生。在发达国家，用药错误已取代呼吸事件成为麻醉相关心搏骤停的主要原因。最近，Arbous（2005）已经证实麻醉医生的在场、经验和谨慎行事影响着麻醉相关死亡率。Cravero（2006）等则认为手术室外的诊断性检查和介入手术的麻醉是在一个缺少控制和监测的环境下实施，这无疑又增加了新的危险。

二 、定义和问题
通过分析多中心记录处的数据或单个机构的病人结果数据库，我们了解术中心搏骤停的发生率和事件。尽管众多研究报告详细记录了不同地区大量的病人分类和手术种类，但是在对比这些报告、获取病人相关危险因素时仍然存在很大的困难。首先，没有统一的麻醉相关心搏骤停的定义。其次，心搏骤停发生时限的界定：是从术前给药到术后30天还是到麻醉诱导或是指在手术期间。再次，除了手术种类不同，病人年龄组成和并存的疾病均存在相当大的异质性。


三、发生率
在当今的发达国家中，成人非心脏手术麻醉相关心搏骤停发生率为0.2－1.1/10000，儿童为1.4-2.9/10000。而在1980-1990年间，成人麻醉相关心搏骤停发生率为1.3-6.0/10000。这是否意味着发生率真正下降还存在着争论。Fick（2006）的报告中强调确定麻醉相关心搏骤停的定义和单独分析高风险人群的重要性和必要性。可能仅仅由于研究人群和定义的差别导致不同时期的发生率不同。在过去 25年里，外科病人已经发生了激烈变化，包括年龄更大、合并症多且严重等。同时，外科手术操作越来越复杂。
四、风险因素
围术期心搏骤停往往是由多因素造成的，这些因素包括了病人术前较差的情况、风险评估不足、麻醉管理不当和人为失误或错误判断。
围术期儿童心搏骤停的发生率较高，尤其是新生儿和婴儿。Morray（2000）和 Bhanankek（2006）等的报告指出围术期儿童心搏骤停中，婴儿占50%，死亡率高达27%。Fick（2007）和 Odegard（2007）等的调查则发现心脏手术病人的麻醉相关心搏骤停发生率更高。
Biboulet(2001)等认为年龄大于80岁是一个危险因素，但Sprung（2003）等通过多因素回归模型分析，年龄大于80岁并不是麻醉相关心搏骤停的独立危险因素。
ASA分级较好地概括了并存疾病病人和高风险病人（如病态肥胖症）的危险度系数。较高的ASA分级与心搏骤停风险增加成正相关。Braz（2006）和 Hove （2007）的研究分析中发现44-75%麻醉相关心搏骤停病人的ASA分级达3级及以上。Bhananker（2007）的研究证实儿童人群同样存在类似的相关性。
Auroy（2002）和Kopp（2005）报道，与全身麻醉相比，椎管内麻醉中的心搏骤停更少发生（0.04-1.8/10000）。我们很难从局麻药或技术的差别找到原因，因为这些病例所使用几乎是最先进、心脏抑制作用最小的局麻药。这些心搏骤停的病例可能与治疗方法有关，并且有效的复苏措施值得推荐。
五、心搏骤停的原因
绝大多数的心搏骤停归咎于病人并存疾病的情况，主要是心血管疾病或严重创伤。外科因素是致命性结局的另一个重要原因，但在最近几十年来，外科因素导致心搏骤停的比例已下降。芬兰的Tikkanen等（1995）比较1975年和1986年心搏骤停的病例发现，作为致死的主要原因，外科因素致心搏骤停占1/3，麻醉因素不到1/10。Irita（2004）在日本一项关于术中死亡意外的原因调查分为4类：术前并发症（65%）、外科操作（24%）、术中病理性事件（9%）和麻醉管理（2%）。外科操作相关死亡中70%由外科出血过多有关；术中病理性事件主要原因为心肌缺血、肺栓塞和严重心律失常；一半的麻醉相关死亡事件是气道或通气问题，其次是用药意外和输液或输血错误。Sprung（2003）等在美国一项大型调查显示，心搏骤停事件中与出血相关的占35%，心脏原因占44%，其它占21%。
麻醉学家们就麻醉相关死亡率原因进行了许多流行病学的研究。在回顾性调查中不可能获得充分的信息来确定心搏骤停的诱发因素。此外，意外事件是多因素造成的，尤其是心搏骤停，往往是不同因素共同作用的结果，其中包括麻醉因素。澳大利亚事故监测研究（AIMS）表明这种多因素的因果关系：在4000例事故中，129例心搏骤停与麻醉相关。致病因素分为5类：麻醉技术（11例单独由麻醉技术引起，32例由麻醉技术和其它一种或以上的分类因素引起，占麻醉相关心搏骤停的25%）、药物（16，32，25%）、外科操作（9，29，22%）、并存的外科或内科疾病（30，82，64%）和未知（8，14，11％）。
Sprung等（2003）调查表明，在过去几十年，气道和通气问题术后麻醉相关心搏骤停的主要原因。但随着监测条件改善如脉搏氧饱和度、二氧化碳、潮气量、吸入药物浓度和血压监测，新的气道装置和急救工具的发明，气道管理导致心搏骤停呈下降趋势。Newland等（2002）调查表明仅有20%的心搏骤停归咎于气道管理。最近一个ASA的分析报告中显示，麻醉诱导相关的死亡或脑损害从62%（1985-1992）降至35%（1993-1999），然而麻醉维持期、恢复期的发生率并没有明显改变，这表明麻醉管理改善特别注重在诱导期。
小儿围术期心搏骤停登记处成立于1994年，其最先的研究指出，氟烷相关的心血管抑制效应是小儿心搏骤停最常见的原因。常见于ASA1-2级、年龄大于1岁的儿童。Bhananker（2007）调查发现：药物相关心搏骤停已从37%（1994-1997）下降至18%（1998-2004）。这主要由于使用心脏抑制作用小的七氟烷。然而，Davis认为回顾性的数据分析只反映趋势变化，不能表明因果关系。随着氟烷应用减少和喉罩和保留自主通气在婴儿和儿童气道管理的应用，药物相关心搏骤停下降部分可能由不同操作引起而与药物无关。
儿童心搏骤停事件中，心血管原因占41%，主要是失血所致的低血容量和输注库存血所致的高钾血症。呼吸方面原因占27%，喉痉挛所致的呼吸道梗阻是最常见原因。呼吸方面作为心搏骤停主要原因的比例从51%（70年代）分别下降至41%（80年代）、23%（90年代）。Jimenz（2007）的调查表明心血管事件合并呼吸方面原因是90年代心搏骤停的主要原因。
母婴健康秘密调查机构(CEMACH)回顾分析了50年来关于产科死亡原因的报告，60年代时麻醉死亡尚为明显突出的原因，但90年代麻醉死亡已是一个稀见的意外事件。具备良好素质的医务人员、良好的培训和区域麻醉应用增加是提高安全系数的重要因素。Cooper（2008）报道了在2000年25名产妇死亡中19名与全身麻醉相关。病态肥胖、通气和气道管理的失败、药物误用和对出血、败血症、先兆子痫管理不当等是过去3年（2003-2005）37名产妇死亡的相关原因。其中6名产妇直接死于麻醉药的误用，另外31名可能死于围术期管理不当。
Herff（2007）等强调麻醉环境、人员编制配备和工作场所环境等决定手术期间管理的重要因素影响着病人的安全。Lagasse（2002）把错误分为系统错误和人为错误。系统错误包括了技术意外、仪器设备失灵、缺乏交流、治疗或诊断标准的缺陷、可用资源的限制和监督不严等。人为错误包括了技术不正确、仪器使用不正确、忽视有效数据、没有正确对待正确数据、缺乏知识等。
Bhananker等（2007）报道，不管是儿童还是成人，“技术不正确”引起的错误中，中心静脉穿刺相关的并发症是最常见的问题。在“人为错误”中，用药失误（包括药物过量或“注射器交叉”即选择错误）是致命并发症最常见的另一原因。Wheeler（2005）报道，麻醉和危重监测中的用药失误的报道越来越多，同时，用药失误的定义、原因和预防的措施正在制定中。值得强调的是，系统错误和人为错误并不是截然分开的。Mavroforou（2007）指出，仪器错误可能不仅包括仪器失灵而且包括其它一些错误的发生当麻醉医生面对新的、不熟悉和非标准的仪器。
Keenan（1985）等早期的研究表明，与择期手术相比，急诊手术病人有更高的死亡率。但Fick（2007）等一些新的研究并不支持这种关联，至少不是由麻醉引起的心搏骤停。
Arbous(2005)等的病例对照研究表明“麻醉环境”对病人安全尤为重要。基本的原则包括了当出现情况需要时，可直接得到另一名麻醉医生的帮助；麻醉医生必须一直在麻醉期间监测病人；麻醉急症时保证有两名麻醉医生在场。这些原则证实可明显减少围术期死亡率。
六、防范措施

麻醉相关心搏骤停的发生较大比例是由人为错误引起，或可能是人员编制配备、组织、教育和工作场所环境等原因造成：Kawashima（2003）在日本的调查显示人为错误引起占53%；Hove（2007）在丹麦的调查显示占83%；Biboulet（2001）在法国的调查显示所有的心搏骤停都是由人为错误引起的。Olsson（1998）等则认为人为错误是导致麻醉相关心搏骤停的一个主要因素，但复杂的人员组织结构加上重复的人为犯错即所谓的“事故进化链”已经向成功的策略挑战。然而，随着对这些问题和人为因素引起错误的严重性的认识增加，麻醉医生的“软”核心技能受到重视，如行为反应能力培训、继续教育和使用模拟人训练等。
监测技术的改善如脉搏血氧饱和度和二氧化碳的监测和包括麻醉后的恢复室监护在内的医院条件的改善已经给提供了更好的麻醉安全。许多全国性学会制定了操作标准和指南。Biboulet(2001)则强调应加强对病人术前的评估。Mort(2004)的调查已证实重复的气管插管喉镜暴露会增加心搏骤停发生率0.7%～11%，因此，选择全身麻醉时应使用ASA气管插管指南预测困难插管，必要时选择清醒插管技术。为防止用药错误，国家卫生服务体系目录中有关麻醉的推荐作了修改，同时，以系统回顾为基础的更安全的给药建议已经形成。所有ASA3或4级病人诱导时应采用滴定法。Wheeler（2005）回顾了麻醉和危重监护中的用药错误，并支持在审查、察觉、报告制度的投入。他们支持的是制度体系而不是个人方法和需要单纯溶液以减少复杂性。
中心静脉导管置管技术也得到了改进。超声引导，小导管应用、标准化的操作程序将会增加关键步骤的检查和增长学识。检查目录常常被认为是不必要的和费时的。然而Hart（2005）调查发现，仅仅依赖记忆时，重要的检查步骤时常会忘记，而应用检查目录清单则证明是有利于麻醉操作。
七、麻醉期间心搏骤停的处理和管理
麻醉中的心搏骤停都是在一个有利于复苏的环境里发生。心搏骤停往往是可观察到的，病人是被监测，静脉导管已经建立，氧气、药物、除颤仪也是立即可用。然而，麻醉医生很少遇到心搏骤停的情况，诊断速度和适当的处理也有很大不同。Runciman（2005）等为了麻醉医生特定的需要而修改和扩展了目前的指南。
当心搏骤停潜在的原因可逆时，应采取积极和延长的复苏措施。胸外按压或体外支持是值得考虑选择的。总之，手术期间的心搏骤停是罕见的事件，就麻醉相关心搏骤停而言，它往往是一个良好的结局。
八、结论
麻醉期间心搏骤停的原因和不可预测性已超出了现在许多指南的范围，麻醉医生应培养和时刻具有处理这种不良事件的意识和能力；手术期间心跳骤停的成功救治不仅在于个人的理论和技能，也在于专业教育、培训和实践方面的制度化的安全培养。

魏铁钢

最近我遇到了一例术中心搏骤停的,,,,,,,患者50岁男性,术前检查无明显异常,常规则期肺叶切除(左下),,,入室后米达唑仑5mg静注,,此患者肺功能良好,无吸烟史,体格健壮85公斤,诱导时异丙酚100mg,芬太尼0.3mg,维库溴胺12mg,
3分钟后插管(右双腔39#)对位顺利,整个诱导过程循环系统波动不大(可以接受范围),血氧>98.术中异氟烷2%左右,芬太尼在诱导后1.5个小时内用去0.6mg (诱导0.3+ 0.1mg/0.5小时),维库溴胺4mg/0.5小时.一直心率80左右血压120/80,大约在诱导后100分钟左右患者心率又80左右迅速降到60左右,要求术者停止操作,术者手探查心脏坚硬,要求术者停止操作,,迅速阿托品0.5mg静注,无效果,继续掉~~心率30多次时迅速肾上腺素1mg静注,心率开始迅速上升,达到180多次,测血压200/100mmhg(心率下降中间血压未测,监护仪定时3min,没时间去按)大约2分钟左右心率降到100次左右,及时做了脑保护,继续手术,手术顺利,苏醒顺利,闭刀口后10分钟拔管,患者清醒,送回监护室
2天后回病房,随访未见异常.

感觉没有什么异常的,怎么就停了呢,??听听专家意见!!
(个人怀疑操作压迫大血管,或者电刀,手术等刺激来的)