休克患者麻醉的失误，教训与防范

控制呼吸

　    休克是由不同原因引起的一种以组织灌注不足和细胞代谢、功能紊乱为特征的病理生理过程。按休克发展的不同阶段，将其分为代偿期(早期)、可逆性失代偿期(中期)和难治期(不可逆期)。如果发现和治疗及时，休克多可逆转，否则将导致重要器官的功能衰竭或死亡。
一、休克患者手术麻醉的失误
(一)对休克早期诊断认识不足
     临床上除严重致命的创伤失血性休克可立即出现血压剧降、心搏停止外，一般休克的早期血压可相对正常，或因儿茶酚胺释放，外周血管阻力增加，血压不但不下降，还略有上升。这时主要表现为舒张压(DP)上升，脉压差变小，HR增快，这是休克早期诊断的主要临床依据之一。只依据血压绝对值的高低判断休克，这是休克早期最常见的错误。
     病例1，患者，女性，32岁，52kg，停经腹痛1d，诊断为宫外孕，拟在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。人手术室时患者神志清楚BP120/100mmHg,HR112次/min，HB80g/L。选择T1-2，，间隙行硬膜外穿刺、置管，注人2%利多卡因5ml(试验量)，观察5min无脊椎麻醉表现，测阻滞平面T1o~L1，BP轻度下降为105/90mmHg,HR120次/min，遂加快输液速度，此时发现患者出汗、面色苍白，BP降至60/40mmHg,HR120-135次/min，立即面罩给氧，静脉注射麻黄素15mg，快速输液1000ml,BP上升到98/60mmHg,HR120~135次/min，继续输人706代血浆500ml，BP逐步上升至100~110/70~80mmHg，HR110-100次/min。一共输入平衡液2000m1、706代血浆500ml后，病情逐渐平稳。再推人1%利多卡因及0.25%丁卡因混合液5ml后，测阻滞平面T8-L3。开始手术，术中见腹腔内出血约1500ml。诊断为左侧输卵管妊娠破裂，行左侧输卵管切除。术毕BP、HR正常。共输人平衡液3000ml，全血800ml,706代血浆500ml。
    本例失误分析:术前患者收缩压(SP)虽然较高120mmHg，但DP也较高为100mmHg，脉压差仅为20mmHg，说明患者应激状态下外周阻力增加，每搏量下降，以HR增快代偿，计算当时休克指数为112/120=0.93已接近1，Hb80g/L，提示失血量约为总血容量的20%~30%，以上即休克早期诊断的重要依据。但麻醉医生对此认识不足，麻醉前未进行充分补液，即进行膜外麻醉，显然不妥。硬膜外注药时虽然仅用5ml利多卡因，但己经出现了T10-L1的阻滞平面，阻滞区域血管扩张，机体依靠收缩血管来维持血压的这一代偿机制失去了作用，造成血压骤然下降，所幸处理及时末造成严重后果。
(二)忽略脑外伤患者合并休克的存在
    脑外伤患者往往由于颅内压增高而出现代偿性血压增高和皿减慢，这一表现可以掩盖休克早期的血压下降;颅脑外伤患者意识障碍，还可掩盖休克时的脑灌注不足引起的缺氧性意识障碍，故颅脑外伤患者血压增高的同时并有册增快，出冷汗或除颅脑外伤外，伴有其它部位的损伤时，应考虑到合并休克的存在，否则可出现失误。
    病例2·患者，男性，48岁，70kg。骑自行车撞伤头部1h，人院后颅骨CT检查提示头颅右侧巨大硬膜下血肿，拟急诊行开颅探查术。术前备皮时患者昏迷且右侧瞳孔散大、脑疝，紧急人手术室开颅。人室时BP180/120mmHg，HR120次/而n，快速静脉输注20%甘露醇250ml，并控制输液量。麻醉前肌肉注射东莨菪碱0.3mg，麻醉诱导采用2.5%硫喷妥钠15ml、芬太尼0.2mg、阿曲库铵40mg，顺利插人气管导管，插管后BP200/150mmHg,HR110~120次/min。术中静脉复合维持麻醉，经加深麻醉后BP维持在180~160/120~110mmHg，HR110~120次/min。揭开颅骨瓣后见硬脑膜压力仍高，又输注20%甘露醇250ml，利尿约1800ml，剪开硬脑膜后，BP突然下降至90/7OmmHg,HR140次/min，经快速输平衡掖1000ml;全血4单位,BP逐步上升稳定于120－110/90-80mmHg，顺利完成手术。
    失误分析:本例为重症颅脑损伤、颅内高压、脑疝形成患者，出现代偿性BP增高，理论上心率应该减慢，但此病例HR一直在120－130次/min，说明患者存在血容量不足，由于大量利尿和控制输液，进一步加重了机体的脱水，使患者处于休克状态，一且硬脑膜剪开，颅内高压的代偿作用丧失，患者的低血容量状态立即显露出来。由于麻醉医师忽视了上述病理生理改变而造成严重低血压。如果在进行脑脱水的同时，输注平衡液或血液代用品以维持有效循环血量，则可避免在开颅后的血压骤降。
(三)抗休克时体液治疗中的失误
    当各种原因引起有效血容量减少时，首先起代偿作用的是功能性细胞外液，通过其向血管内的转移，在一定程度上保持和稳定有效循环血量。故休克时不仅有直接血容量的丢失，而且间接的功能性细胞外液的转移和丧失，为了纠正低血容量和功能性细胞的外液的不足，补液时要选用平衡液。然而最常见的失误是选用5%或10%葡萄糖或25%或50%高渗葡萄糖液，5%或10%葡萄糖液大量输注后，葡萄糖分解后剩下纯水，可使血浆和组织间液的渗透压下降，水即向细胞内移动造成细胞肿胀，严重时可出现脑水肿，称为"低渗透压状态"，25%或50%高渗葡萄糖液的输注，不仅可发生高血糖，引起高渗性利尿脱水，达不到扩容目的，反而加重休克，严重时还可并发高渗性昏迷，危及患者生命。
    病例3·患者，女性，68岁，52kg。因肠梗阻拟在全麻下行剖腹探查术。术前神志清楚，心电图(ECG)示羹性心动过速，麻醉前肌肉注射阿托品0.5mg。人手术室后静脉注射羟丁酸钠7.59表面麻醉后气管插管，术中静吸复合维持麻醉，行肠粘连松解术。从肠腔内吸出约1000ml渗出液，术中输入10%葡萄糖1500ml,5%葡萄100ml。术后5h患者末醒，尿量3000ml左右，又输入盐水1000ml。术后10h患者出现抽搐，查血糖25.3mmol/L尿糖(+++)，酮体(-)，Na161mmnol/L,血浆渗透压353mosm/L。给普通胰岛素50u皮下注射，血糖降至正常，但患者一直昏迷不醒，最终抢救无效而亡。
    本例教训:本例可为选择输液种类失误的典型。肠梗阻可造成大量含有电解质的渗出液的丢失,引起水、电解质和酸碱失衡，输注液体应首先选用平衡液，而本例术中全部输人高渗葡萄糖，结果造成脑水肿，缺氧、抽搐、高渗性昏迷，以及严重休克而死亡，教训极其深刻。
(四)抑肽酶引起严重过敏性休克1例
    抑肽酶具有抑制纤溶酶活性、保护血小板功能的作用，因此适用于多种外科手术及急慢性失血患者其效果已为临床证实。抑肽酶来自牛肺，文献报道初次使用抑肽酶过敏反应的发生率为0.7%，再次使用抑肽酶的过敏反应发生率为2.8%~10%。
    病例4·患者，男性，22岁，70kg。两个月前因全身多发伤并颌面外伤用抑肽酶40万单位无不良反应。本次拟行左股骨干骨折切开复位内固定术。患者术前饮食正常，肝、肾、肺功能正常，血红蛋白14g/L，红细胞4.45X109/L，白细胞69xl109/L，血浆总蛋白量68g/L，白蛋白38.6g/L。采用静吸复合麻醉，快速诱导，气管插管顺利。继之静脉滴注生理盐水500ml+抑肤酶40万单位混合液，静脉滴注约10min输入抑肤酶4.5万-5万单位左右时，患者HR由80次/min升至160次/min，血压由130/70mmHg降至60/30mmHg，继之血压测不到，脉搏摸不清，SpO2测不到，颈动脉能扪到搏动，ECG示窦性心动过速，并出现频发室性早搏，滴药处静脉周围皮肤水肿，胸、颈部皮肤潮红。机械通气下气道压升至25-35cmH2O。球结膜水肿，尿色正常。当即诊断为抑肤酶引起的严重过敏性休克。立即停止抑肽酶输注、减浅吸人麻醉，置头低位，先后静脉注射去甲肾上腺素0.2mg，肾上腺素0.1mg，多巴胺5-20mg,2%利多卡因100mg，然后静脉持续滴注多巴胺(250ml生理盐水含多巴胺120mg)，并静脉注射地塞米松20mg、甲泼尼龙80mg，同时加速输人6%烃乙基淀粉和乳酸钠林格液各500ml，血压很快恢复至70/40mmHg，后又输入乌司他丁10万单位，血压逐渐恢复至110/60mmHg，心率经给美托洛尔1.5mg降至100~130次/分,SpO2逐渐升至90%以上。术中行自体血液回输，lh后生命体征逐渐稳定，1.5h后停用多巴胺与利多卡因。此时血压120/70mmHg,HR90-110次/min，胸颈部皮肤潮红及结膜水肿消退。术毕待患者清醒潮气量达500ml后拔管，观察30min后送回病房。手术历时290min，手术过程中输液5535ml(6%烃乙基淀粉1000ml、乳酸钠林格液1500ml、血浆300ml及回收自体血2735ml)，术中排尿600ml。术后恢复顺利。
    本例教训:术前应详细询问过敏史，是否使用过抑肽酶(一般主张首次使用后6个月之内避免再次使用)。如需再次使用者应先静脉注射抗过敏药如苯海拉明25~50mg(但有学者认为即使应用抗组胺类药物也不能避免过敏反应发生)。使用抑肽酶时应先给予1-2万单位实验量，观察2Omin无不良反应后再给予其余治疗剂量，而且应稀释后缓慢静脉滴注。
二、休克患者手术麻醉失误的防范措施
(一)做好麻醉前准备
    充分认识休克患者的病理生理改变和休克早期的临床表现，应早期治疗;在术前的短时间内，了解病情和有关实验室检查指标，并对病情、出血量作出初步判断。用休克指数作粗略估计，休克指数约等于1,失血量20%~30%，休克指数>1，失血量约30%－50%。对术前治疗情况和患者的反应作充分的了解和判断。
(二)早期体液扩容治疗强调及时、快速和足量
    除心源性休克、老年、小儿或伴有严重心、肺、肾功能不全者外，均应建立两条通畅的静脉通路，在15~30min内快速输人乳酸钠林格液500-1000ml。大失血时可达30-50ml/kg/h，并密切观察血压与HR及呼吸的变化。特别耍注意HR和脉压差，一旦HR减慢，脉压差增宽即可减慢输注速率。有条件应在中心静脉压(CVP)指导下快速输液以帮助对心功能，血容量和血管张力的判断，输液原则仍以先盐后糖，先晶后胶，晶胶结合，先快后慢为宜，并可采用7·5%高渗盐水或成分输血等措施。
(三)充分给氧，提高人体组织的氧和水平
    严重休克患者应及时做气管插管和机械通气，纠正低氧血症，PetCO2保持在30-35mmHg，不宜过低，避免医源性低碳酸血症。
(四)加强麻麻醉管理
    术前用药宜轻，休克患者原则上禁用椎管内麻醉。若为年轻患者，代偿能力强，病情轻，阻滞平面要求低于T10或局限于会阴。膝关节以下的手术，术前经扩容治疗、血压，HR稳定者可选低位硬膜外麻醉。上腹部手术或内出血的患者不宜选用硬膜外麻醉。休克患者最好选择气管插管全麻，有利于呼吸管理和CO2的排除，以及抢救复苏。任何麻醉药均应首先采用低浓度、小剂量、慢速度给药，然后再根据患者的反应追加药物。并应采用复合麻醉维持，病情较稳定者可采用硬全联合麻醉。术毕应待病情稳定、完全清醒后拔除气管导管。对病情较重的患者，可适当廷迟拔管时间，必要时可送ICU病房。
(五)严密观察和监测
    最基本的监测如SP、DP、脉压差、MAP、SpO2，心律、尿量和尿比重、血常规，电解质、血气分析等必须具备。有条件者，应进行有创MAP和CVP评监测。积极开展乳酸的监测，以帮助判断病情和预后。必要时行肺毛细血管楔压(PCWP)和心输出量(CO)监测。对血糖、肌酥、尿素氮等生化检查也不可忽视。
(六)采用综合治疗
    包括纠正酸中毒，应用血管活性药物、抗生素综合治疗以及多器官功能的监测与预防措施等。

(宋子贤  河北麻醉网)

魏铁钢

今天麻醉了一个疑似阑尾穿孔伴腹膜炎的病例90KG,男,插管有一定难度.但还是果断做了全麻.术中发现已经有腹膜炎,进行了腹腔冲洗.

象这样的有中毒性休克可能的患者,我认为选择全麻是首选.而且休克也是硬膜外的禁忌症.