医师读书会第三期：脊麻，硬膜外麻醉和骶管麻醉

控制呼吸

　　麻醉的重要组成部分，也是国内目前常用的麻醉方法之一。我们论坛倡导的读书会是非常有益的，我想我们既是学习，就不一定非要机械的按书本的顺序，我们应该学会总结和归纳，吸取对我们重要的知识！
　　我以摩根麻醉学为主导，同时查阅一些其他资料，进行简单的总结汇合，期望能给予同仁们一些帮助，同时也恳请大家给予些建议和批评，以便给予更好的改进。毕竟这都是老一辈专家的心血，我们只是归纳学习，更好的利用这些知识来武装我们的理论。本章节，我们主要系统的学习与椎管内麻醉有关的知识点。其主要内容要为：

i.脊柱区域的解剖
ii.椎管内麻醉机理，即阻滞部位和对神经传导的阻滞
iii.脊麻
iv.硬膜外麻醉
脊柱

这部分是最基本的知识，我配备了相关的图片，以供同仁们更形象的了解！注意：下文带下划线的都是必须掌握的内容点。
内容要点:1,棘突的定位
         2，脊柱的生理弯曲
         3，椎管各个层次
         4，脊神经和脊髓的血供

脊柱的解剖（脊柱解剖视频）

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第一讲  脊柱

脊柱包括：颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶尾椎10块融为一块。
颈椎：C1--C7椎体小，横断面呈椭圆形。
  第3－7椎体上面狭窄椎孔较大，呈三角形。横突有孔，称横突孔。 侧缘向上突起称椎体钩。椎体钩与上位椎体下面的两侧唇缘相接，则形成钩椎关节，又称为Luschka关节。可使椎间孔，有椎动脉通过。颈6横突末端前方的结节特别隆起，称动脉结节。棘突末端分叉。关节突面近似水平位。斜行或横行暴力下易导致脱位，很少骨折。

胸椎：横断面呈心形，梨形，下胸椎体与腰椎相似。，椎体和横突末端前面有肋凹。椎板宽，棘突较长，向后下方倾斜，呈叠瓦状排列，棘突椎体呈锐角，椎管呈三角形。关节突关节面几呈冠状，暴力后易骨折，不易脱位。

腰椎：椎体大，呈肾形，椎间孔呈三角形，关节突粗大，关节面几呈矢状位。且上一椎骨的下关节突为下一椎骨的上关节突所抱拢。不易发生单纯脱位，往往合并一侧关节突骨折。棘突宽短，呈板状，水平后伸。

骶椎：由5块骶椎融合而成。呈楔形。底向上，尖向下。岬:为骶骨底中分的向前的隆凸。4对骶前孔4对骶后孔，骶管，骶管裂孔骶角，耳状面。骶裂孔是硬膜外间隙终点。

尾椎：融合为尾骨。有一对尾神经穿出。

脊柱的整体观
前面观：
后面观：
侧面观：4个生理弯曲：
颈曲：凸向前。
胸曲：凸向后。
腰曲：凸向前。
骶曲：凸向后。
生理弯曲对局麻药在硬膜外扩散有一定的临床意义。

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第二讲　椎管

由24块椎骨的椎孔和骶管连接而成。
上：经枕骨大孔通颅腔
下：达骶管裂孔
前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带
后壁：椎弓板、黄韧带
两侧壁：椎弓根和椎间孔，椎间孔有脊神经通过颈段、腰段椎管较大，近似三角形；胸段椎管较小，近似圆形。由于胸段较窄，所以此部椎体结核或椎管内肿物，以及脊柱骨折等，易压迫脊髓和神经根，而发生截瘫。

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控制呼吸

第三讲　脊神经

共31对：颈8对，胸12对，腰5对，骶5对，尾1对。每对脊神经都是由相应节段的前、后根在椎间孔内合并而成。脊神经的前根是运动性的，它除含有躯体运动纤维外，在第—胸节至第三腰节，以及第二至第四骶节、还分别含有交感神经纤维和副交感神经纤维。脊神经的后根是感觉性的,它除含有躯体感觉纤维外，在第一至第三胸节，以及第二至第四骶节，还含有内脏感觉纤维。每个脊神经因由前、后根合成，都含有运动纤维和感觉纤维，所以脊神经都是混合性神经。脊神经出椎间孔后，分为前、后两支，每支也都是混合性的。
后根：司感觉。胸部最粗，颈腰部相对较粗。
前根：司运动。也是交感神经的传出纤维。
硬膜外腔注入局麻药后，不但运动神经可被阻滞，而且支配内脏的交感神经和部分副交感神经也会被阻滞。

神经纤维分3种：
A型 司运动，触压痛温感，本体感受，
B型 作用于交感神经节前纤维
C型 司痛，压力感

脊神经与脊柱的关系：C1-C7对颈神经在相应椎骨的上方穿过椎间孔出椎管，即第1颈神经后支从枕骨与寰椎后弓之间出来，称枕下神经，C2-7相类似，几乎水平从同名椎骨的上面走出。C8颈神经穿过第七颈椎与第一胸椎间的稚间孔出椎管 。而在此平面以下，由于脊柱与脊髓的不等速生长的原因，腰骶神经根须斜行才能到达相应的椎间孔，一些向下形成马尾。上四对骶神经通过相应的骶前、后孔穿出。第四骶神经和尾神经经骶管裂孔出骶管。一般，颈部下段脊髓与脊柱相差1个节段，上胸段相差2个节段，下胸段相差3个节段，腰骶段则相差4或5个节段。

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控制呼吸

第四讲：椎管麻醉作用机理
这部分单独列出，我认为比较重要。因为熟悉这些内容，将会对椎管内麻醉产生相应症状，给予及时的判断和处理，有利于手术麻醉的安全！
椎管内麻醉作用机理
椎管内阻滞的主要作用部位是脊神经根。无论是脊麻还是硬膜外麻醉，局麻药都作用在相应部位的脊神经根。脊神经后根被阻滞后，可阻断机体的躯体和内脏的感觉；前根被阻滞后，则阻断了传出运动和交感神经的传出。因传递自主神经冲动的是较细的C纤维，相对于粗大的感觉和运动纤维，更于被阻滞。因此自主神经的阻滞平面较感觉阻滞平面腰高2~3个节段，同时也要高于运动阻滞平面。这就是摩根麻醉上所述的：分离麻醉！交感神经被阻滞后，外周血管扩张，机体将依靠减压反射维持血压。如果心交感神经同时被阻滞，心率减慢，血压不易控制。下面是椎管内麻醉对主要系统的影响：
1. 对呼吸的影响 取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。如胸脊神经被阻滞，肋间肌大部或全部麻痹，可使胸式呼吸减弱或消失，但只要颈神经 (C 3-5 ) 未被阻滞，仍能保持基本的肺通气量。如膈肌同时麻痹，腹式呼吸减弱或消失，则将导致通气不足甚或呼吸停止。故采用高位硬膜外阻滞时，为防止对呼吸的严重不良影响，应降低局麻药浓度，使运动神经不被阻滞或阻滞轻微。
2. 对循环的影响 ①低血压：椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使小动脉舒张而周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，回心血量减少，心输出量下降，而导致低血压。其发生率和血压下降幅度与麻醉平面及病人全身情况密切相关。如麻醉平面不高，范围不广，可借助于未被麻醉区域的血管收缩来代偿。对术前准备不充分、已有低血容量、动脉粥样硬化或心功能不全、或麻醉平面高、阻滞范围广者应特别注意血压下降。②由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢。
3. 对其他系统的影响 正常静息状态下，交感神经对肠道的抑制并未被激活。腹部手术时对肠道的触摸，将激活交感神经对肠道活动的抑制，导致术后肠麻痹。椎管内麻醉下能够阻断交感神经对肠道的抑制，使迷走神经功能相对亢进，括约肌松弛，胃肠蠕动增加，加上肌肉松弛的作用，为腹部手术提供了满意的条件，但容易诱发恶心呕吐。同时，对肝肾功能也有一定影响，并可发生尿潴留。

[ 本帖最后由 控制呼吸 于 2008-11-29 09:47 编辑 ]

死性不改

1、肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
按平时一样定位，没有特殊的定位办法，不能摸清的只能探查着穿，熟能生巧
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
这不能一概而论，要考虑患者的体质和手术方式；
3、平时进行脊麻时，是否主要到脊柱生理弯曲的作用？
没看懂楼主的提问？？

控制呼吸

抱歉，是我没有表达好意思！现在我重新叙述了。
感谢你给予指正！

ding123

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
脊柱畸形，只要部位不在腰，可以脊麻。脊柱畸形长致穿刺失败。有畸形我一般不做椎管穿刺。
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
前几天就做了个肥胖病人的硬膜外穿刺，患者脊椎根本就摸不到，也许是做穿刺太熟了，大概定个点，进针，探及脊柱正中进针（一定要探及脊柱的正中线）搞定。
3、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？

这要看手术的情况以及患者的情况而定：老年体弱，上腹手术用全麻。身体状况可以，手术在下腹以下考虑侧入法，旁正中入路也很好的
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？

病人体位和麻药比重是调节麻醉平面的重要因素。脊柱的4个生理弯曲在脊麻时非常重要。

ding123

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jh1y

脊柱畸形者一般不做椎管内麻醉，就所作过的病例来说，除部分穿刺困难外,也没其他特殊的。脊柱的生理弯曲对脊麻的影响有限，主要应注意麻药比重、病人体位、注药速度、药量的影响。

rextao

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
在华西这种情况绝对不会做椎管的穿刺。
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
这个经验比较少，因为自己椎管麻醉做的很少
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
如果做椎管很恼火，就会改全麻
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
这个应该影响不大

hisue79

成功选择硬膜外麻醉用药需要理解局麻药的麻醉强度和持续时间，也要估计外科手术和手术持续时间，更深要考虑术后镇痛的需要。任何区域阻滞麻醉，权衡药物选择时都要考虑外科医师、麻醉医师、手术操作和麻醉技术等因素。
     硬膜外可用的局麻药可以分为短效、中效和长效局麻药，若在局麻药中加入肾上腺素，外科麻醉可以持续45~240min（见表1）
                  表1        硬膜外使用20~30ml局麻药相应的起效时间和止痛持续时间
                                                                                            持续时间(min)

  药物           浓度（%）        起效时间（min）         普通     1：200000肾上腺素
2-氯普鲁卡因       3                        10~15                     45~60               60~90
利多卡因           2                           15                       80~120            120~180
布比卡因          0.5~0.75                  20                      165~225           180~240
罗哌卡因          0.75~1.0               15~20                   140~180            150~200
左旋布比          0.5~0.75               15~20                   150~225            150~240

     利多卡因是典型的酰胺类局麻药，硬膜外使用1.5~2%浓度的溶液。肾上腺素可延长利多卡因的麻醉作用时间约50%。另一个影响这些局麻药硬膜外麻醉临床应用的添加剂是芬太尼。甲哌卡因加入芬太尼后可以加速硬膜外麻醉止痛起始时间和增强止痛效果。在拔出硬外管前经导管注入15~30ml的生理盐水是手术后减少硬膜外运动神经阻滞的方法，这一方法受到越来越多的关注。
     布比卡因是应用最广泛的长效局麻药，外科麻醉使用0.5%~0.75%的浓度，0.125%~0.25%浓度的布比卡因可以用于镇痛，加入肾上腺素后它的作用持续时间并不一贯地延长，1983年，FDA（美国食品和药品监督管理局）决定不再推荐使用0.75%布经卡因实施产科麻醉，这是由于对该浓度布比卡因引起的全身毒性反应实施复苏要比低浓度时困难。
     作为硬膜外麻醉剂罗哌卡因的应用到此正在增加，0.5%~1%浓度用于外科麻醉，0.1%~0.3%浓度用于镇痛。罗哌卡因在局麻药引起的全身毒性反应期间的血药浓度水平对心脏传导和心律失常频率影响较小，动物实验证明了这一观点。在患者个体，罗哌卡因与布比卡因的临床效果相似，它只比布比卡因对运动阻滞稍弱和持续时间微短。然而，它是惟一一个存在使用的、在临床使用浓度具有收缩血管特性的局麻药。
     0.5%~0.75%浓度的左旋布比卡因也是用于外科手术麻醉的硬膜外局麻药，用于镇痛时使用0.125%~0.25%浓度的药液。与罗哌卡因相似，左旋布比卡因在局麻药引起的全身毒性反应时的血药浓度水平对心脏传导和心律失常频率影响较小。
      一些研究人员提倡局麻药与其他药物混合以延长硬膜外麻醉时间、改善阻滞效果或者加速阻滞起效时间。肾上腺素增加所有局麻药麻醉持续时间，对利多卡因、2-氯普鲁卡因效果最好，但对布比卡因、左旋布比效果稍差，对罗哌卡因效果有限（表1）。局麻药的碳酸化溶液被用来增加起效速度和阻滞效果，因为碳酸化后可以增加神经内扩散速度、加快局麻药穿透神经干周围结缔组织。一些数据显示碳酸化溶液没有临床优势，而且更快地发生一些不利因素，因为局麻药碳酸化后血药峰浓度增加、血压下降。
    硬膜外局麻药应用的另一个变化是将长、短效药物混合应用，理论上是获得两者的优点。这种做法看起来是不必要的或者是不谨慎的，因为对局麻药和添加剂的熟悉让我们可以达到一个广谱的阻滞时长，而且传说混合使用局麻药有加速起效时间的优点在临床上是不符合逻辑的。

讨论：1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
           2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？

[ 本帖最后由 hisue79 于 2008-11-6 20:12 编辑 ]

ding123

1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
我用的最多的是利多卡因和罗哌卡因。对于局麻药中添加肾上腺素的做法，在用利多卡因时我常规都加1/20万（有禁忌：高血压，糖尿病等除外），用罗哌就不加了。加肾素目的有：1.可辨在血管里否  2.收缩硬外血管延缓麻药吸收，延长麻醉时间，减少麻药中毒
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
在行臂丛阻滞我长利多卡因和罗哌合用

控制呼吸

观点和ding123 类似。
1临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
答：在临床上，局麻药我们用的广泛的是：利多卡因，布比卡因，左布比卡因，啰哌卡因。
但是我习惯于：腰麻选择--布比卡因
              硬膜外----左布比+利多或啰哌+利多卡因，
              神经阻滞-----啰哌卡因+利多卡因
一般我们不习惯在局麻药里加肾上腺素，尽管能延长局麻药作用时间，减少局麻药的用量。但除了有禁忌症外，还可能导致脊髓缺血。现在的长效局麻药也不错 。
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
在硬膜外和神经阻滞时，我经常使用左布比+利多或啰哌+利多。

蓝色情缘

控制呼吸版主第一部分所讲的是椎管内麻醉的解剖生理，内容简洁而精辟，感谢他为我们所做的努力！椎管内麻醉在基层医院占70%以上，对于基层麻醉医生来说可能是一项比较熟悉的而且自己也认为比较精通的技术，但是想问大家，版主所讲的内容我们不参照资料能够全部叙述清楚吗？很显然大多数内容是可以的，但是有几人能全部呢？
     这部分作为椎管内麻醉的基础，只有都掌握了，我们在工作中所遇的很多问题都能够自己做出很好分析，比如：定位困难、穿刺困难、穿刺过头（打硬膜外至蛛网膜下腔）、置管困难、置管出血、置管N异感、阻滞失败（阻滞完全失败、部分阻滞以及阻滞范围无法满足外科手术需要）、局麻药中毒.....以及椎管内麻醉的禁忌症、适应症都是围绕解剖生理展开的，甚至很多并发症的发生都可以以这些内容为基础作分析。所以我个人认为，基础部分是决不能忽略的重点，只有能够熟练掌握解剖生理，才能把椎管内麻醉做好。
      在阻滞版相关的内容很多，很多问题在掌握控制呼吸版主所讲内容之后，相信大家能够有很好的解释。
与读书会同步，阻滞版也推出部分帖子供大家讨论，敬请大家关注，对于有精彩见解的战友我们将给予重奖。
https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=2775
https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=2584

[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2008-11-7 18:00 编辑 ]

fzj7056198

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
在我们基层医院,椎管内的麻醉还是占主要的,所以在平时会碰到这样的病人,我印象中比较深的两例麻醉是一例老年女性患者,个子瘦小,为脊柱后凸,位置在T10--L1急症行胆囊造瘘术,行硬膜外麻醉,T8-9间隙尚可,所以穿刺顺利.另一例为兰尾炎患者,脊柱侧弯,硬外穿刺顺利.术中管理及用药发现与脊柱正常患者没区别,腰麻个人认为尽量少用,一来穿刺困难,二来平面比较难控制.
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
以两臀中线与两腰部最松软部位(脂肪还是比较松的)画一直线相交部位是L3棘突(摸时有硬的感觉)或L3-4间隙,可行腰麻,行硬外时再延中线向头端一个间隙即可.做过一例剖宫产,产妇体重为105KG,做硬外,顺利.
3,老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
老年患者无论是上哪个部位(颈部现在不做了),我个人都做侧路,基本上没有失败的.如果伴有呼吸道疾病时,那要看手术的大小和病人的心肺功能情况,上面说的做胆囊造瘘手术并有脊柱后凸就是这样的情况.
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用?
其与药物的比重来调节平面有关.如做下肢手术可在L3-4穿刺,做下腹部手术可在L2-3穿刺.
个人一点愚见,