医师读书会第三期：脊麻，硬膜外麻醉和骶管麻醉

hisue79

成功选择硬膜外麻醉用药需要理解局麻药的麻醉强度和持续时间，也要估计外科手术和手术持续时间，更深要考虑术后镇痛的需要。任何区域阻滞麻醉，权衡药物选择时都要考虑外科医师、麻醉医师、手术操作和麻醉技术等因素。
     硬膜外可用的局麻药可以分为短效、中效和长效局麻药，若在局麻药中加入肾上腺素，外科麻醉可以持续45~240min（见表1）
                  表1        硬膜外使用20~30ml局麻药相应的起效时间和止痛持续时间
                                                                                            持续时间(min)

  药物           浓度（%）        起效时间（min）         普通     1：200000肾上腺素
2-氯普鲁卡因       3                        10~15                     45~60               60~90
利多卡因           2                           15                       80~120            120~180
布比卡因          0.5~0.75                  20                      165~225           180~240
罗哌卡因          0.75~1.0               15~20                   140~180            150~200
左旋布比          0.5~0.75               15~20                   150~225            150~240

     利多卡因是典型的酰胺类局麻药，硬膜外使用1.5~2%浓度的溶液。肾上腺素可延长利多卡因的麻醉作用时间约50%。另一个影响这些局麻药硬膜外麻醉临床应用的添加剂是芬太尼。甲哌卡因加入芬太尼后可以加速硬膜外麻醉止痛起始时间和增强止痛效果。在拔出硬外管前经导管注入15~30ml的生理盐水是手术后减少硬膜外运动神经阻滞的方法，这一方法受到越来越多的关注。
     布比卡因是应用最广泛的长效局麻药，外科麻醉使用0.5%~0.75%的浓度，0.125%~0.25%浓度的布比卡因可以用于镇痛，加入肾上腺素后它的作用持续时间并不一贯地延长，1983年，FDA（美国食品和药品监督管理局）决定不再推荐使用0.75%布经卡因实施产科麻醉，这是由于对该浓度布比卡因引起的全身毒性反应实施复苏要比低浓度时困难。
     作为硬膜外麻醉剂罗哌卡因的应用到此正在增加，0.5%~1%浓度用于外科麻醉，0.1%~0.3%浓度用于镇痛。罗哌卡因在局麻药引起的全身毒性反应期间的血药浓度水平对心脏传导和心律失常频率影响较小，动物实验证明了这一观点。在患者个体，罗哌卡因与布比卡因的临床效果相似，它只比布比卡因对运动阻滞稍弱和持续时间微短。然而，它是惟一一个存在使用的、在临床使用浓度具有收缩血管特性的局麻药。
     0.5%~0.75%浓度的左旋布比卡因也是用于外科手术麻醉的硬膜外局麻药，用于镇痛时使用0.125%~0.25%浓度的药液。与罗哌卡因相似，左旋布比卡因在局麻药引起的全身毒性反应时的血药浓度水平对心脏传导和心律失常频率影响较小。
      一些研究人员提倡局麻药与其他药物混合以延长硬膜外麻醉时间、改善阻滞效果或者加速阻滞起效时间。肾上腺素增加所有局麻药麻醉持续时间，对利多卡因、2-氯普鲁卡因效果最好，但对布比卡因、左旋布比效果稍差，对罗哌卡因效果有限（表1）。局麻药的碳酸化溶液被用来增加起效速度和阻滞效果，因为碳酸化后可以增加神经内扩散速度、加快局麻药穿透神经干周围结缔组织。一些数据显示碳酸化溶液没有临床优势，而且更快地发生一些不利因素，因为局麻药碳酸化后血药峰浓度增加、血压下降。
    硬膜外局麻药应用的另一个变化是将长、短效药物混合应用，理论上是获得两者的优点。这种做法看起来是不必要的或者是不谨慎的，因为对局麻药和添加剂的熟悉让我们可以达到一个广谱的阻滞时长，而且传说混合使用局麻药有加速起效时间的优点在临床上是不符合逻辑的。

讨论：1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
           2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？

[ 本帖最后由 hisue79 于 2008-11-6 20:12 编辑 ]

ding123

1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
我用的最多的是利多卡因和罗哌卡因。对于局麻药中添加肾上腺素的做法，在用利多卡因时我常规都加1/20万（有禁忌：高血压，糖尿病等除外），用罗哌就不加了。加肾素目的有：1.可辨在血管里否  2.收缩硬外血管延缓麻药吸收，延长麻醉时间，减少麻药中毒
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
在行臂丛阻滞我长利多卡因和罗哌合用

控制呼吸

观点和ding123 类似。
1临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
答：在临床上，局麻药我们用的广泛的是：利多卡因，布比卡因，左布比卡因，啰哌卡因。
但是我习惯于：腰麻选择--布比卡因
              硬膜外----左布比+利多或啰哌+利多卡因，
              神经阻滞-----啰哌卡因+利多卡因
一般我们不习惯在局麻药里加肾上腺素，尽管能延长局麻药作用时间，减少局麻药的用量。但除了有禁忌症外，还可能导致脊髓缺血。现在的长效局麻药也不错 。
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
在硬膜外和神经阻滞时，我经常使用左布比+利多或啰哌+利多。

蓝色情缘

控制呼吸版主第一部分所讲的是椎管内麻醉的解剖生理，内容简洁而精辟，感谢他为我们所做的努力！椎管内麻醉在基层医院占70%以上，对于基层麻醉医生来说可能是一项比较熟悉的而且自己也认为比较精通的技术，但是想问大家，版主所讲的内容我们不参照资料能够全部叙述清楚吗？很显然大多数内容是可以的，但是有几人能全部呢？
     这部分作为椎管内麻醉的基础，只有都掌握了，我们在工作中所遇的很多问题都能够自己做出很好分析，比如：定位困难、穿刺困难、穿刺过头（打硬膜外至蛛网膜下腔）、置管困难、置管出血、置管N异感、阻滞失败（阻滞完全失败、部分阻滞以及阻滞范围无法满足外科手术需要）、局麻药中毒.....以及椎管内麻醉的禁忌症、适应症都是围绕解剖生理展开的，甚至很多并发症的发生都可以以这些内容为基础作分析。所以我个人认为，基础部分是决不能忽略的重点，只有能够熟练掌握解剖生理，才能把椎管内麻醉做好。
      在阻滞版相关的内容很多，很多问题在掌握控制呼吸版主所讲内容之后，相信大家能够有很好的解释。
与读书会同步，阻滞版也推出部分帖子供大家讨论，敬请大家关注，对于有精彩见解的战友我们将给予重奖。
https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=2775
https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=2584

[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2008-11-7 18:00 编辑 ]

fzj7056198

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
在我们基层医院,椎管内的麻醉还是占主要的,所以在平时会碰到这样的病人,我印象中比较深的两例麻醉是一例老年女性患者,个子瘦小,为脊柱后凸,位置在T10--L1急症行胆囊造瘘术,行硬膜外麻醉,T8-9间隙尚可,所以穿刺顺利.另一例为兰尾炎患者,脊柱侧弯,硬外穿刺顺利.术中管理及用药发现与脊柱正常患者没区别,腰麻个人认为尽量少用,一来穿刺困难,二来平面比较难控制.
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
以两臀中线与两腰部最松软部位(脂肪还是比较松的)画一直线相交部位是L3棘突(摸时有硬的感觉)或L3-4间隙,可行腰麻,行硬外时再延中线向头端一个间隙即可.做过一例剖宫产,产妇体重为105KG,做硬外,顺利.
3,老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
老年患者无论是上哪个部位(颈部现在不做了),我个人都做侧路,基本上没有失败的.如果伴有呼吸道疾病时,那要看手术的大小和病人的心肺功能情况,上面说的做胆囊造瘘手术并有脊柱后凸就是这样的情况.
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用?
其与药物的比重来调节平面有关.如做下肢手术可在L3-4穿刺,做下腹部手术可在L2-3穿刺.
个人一点愚见,

fzj7056198

1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么?
我们临床上用得最好的局麻药是利多和甲磺酸罗哌卡因及布比卡因,丁卡因只是五官科用.局麻药中从未加过肾上腺素,有两个原因,一是药物配置麻烦,二是据报道有引起脊髓缺血的可能,所以不用.
  2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
我是一直这样用,并做过几例比较:单纯用罗哌卡因做腰丛神经阻滞(用神经刺激仪定位),与利多与罗哌混合使用其起效时间有明显的区别.

fyjhl

1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？

我用的最多的是利多卡因和左布比卡。反对。我基本不加肾上腺素。一者，有理论指出它只对利多卡因有效，而对左布比卡因并不能延长时效。二，局麻药中加肾上腺素增加了对脊神经的毒性。

2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？

会。长效和短效合用，取长补短，发挥各自的优势。不过，骶麻时行肛肠科手术时，由于术程短，单用利多卡因就够了，

mjystone

1:我用的最多的是利多卡因。反对。我基本不加肾上腺素。局麻药中加肾上腺素增加了对脊神经的损伤
2:会把长效和短效合用,比如在行臂从麻醉时

mjystone

1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
  我还没做过,脊拄畸形的病人都做全麻
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
  对肥胖病人我会根据平时定位的标准大楷确定L3-4的位置,然后在做局麻时选用穿刺包中的长细针探一下,
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入针？
  一般不会改麻醉方式,会选择侧如法
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
   还没注意过,个人认为不会影响,只与浓度,比重,注药速度,体位有关

orexin

读书会的目的是让大家主要依据摩根麻醉学，按照每章主讲人的思路多读一些书，多学一点知识。

如果大家没有读书，只凭个人经验答几个题，那就偏离了读书会的初衷了。