关于恶性高热的几个转帖

a0a0a0b0 · 发表于 2009-11-2 16:53:08

本帖最后由 a0a0a0b0 于 2009-11-2 16:55 编辑

对于恶性高热，因为病例很罕见，大家是相对陌生的，但是又时时在担心着它的突然而至。我们属于基层医院，全麻插管从技术水平到硬件配备和技术支持上都很欠缺，但是手术总还是要做，用司可林诱导插管也就形成了一种习惯。我不清楚现在还有多少人在用司可林诱导，即便不用司可林诱导，应用吸入麻醉药也是恶性高热的一个诱发因素。所以没有实践的经验，从理论上熟悉其发生过程和抢救原则还是很必要的。一下是搜集到一些转帖，供大家讨论。
摘自《中华骨科杂志》）
脊柱侧凸矫形术中并发恶性高热一例报告

李书纲　翁习生　邱贵兴

　　恶性高热是全麻手术中少见的并发症，死亡率极高，目前国内尚未见文献报道。我们在行脊柱侧凸矫形术中遇到一例恶性高热，现报告如下。
　　患者男，14岁,发现后背畸形半年入院。X线片示脊柱胸段右侧凸(T6～11)，Cobb角60°。入院后查体:剃刀背畸形、脊柱胸段右侧凸，毛发及色素分布未见异常，四肢感觉、肌力正常，肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出。诊断为青少年特发性脊柱侧凸，KingⅡ型。常规化验检查:血常规、尿常规、PT＋A、ESR、ALT、TP、A/G、TBIL均正常。ALP升高至235u/L（正常27～107u/L），ECG正常。
　　全麻下行脊柱后路CD－Horizon矫形手术。采用静脉、吸入复合麻醉。患者静脉给予异丙酚快速诱导后，经口明视下气管插管，患者俯卧于手术架上。给予安氟醚－N2O－O2吸入。麻醉2h后发现患者皮肤温度升高，双上肢强直，肌肉僵硬，心率急速上升达160次/min，鼻温达42.0℃。立即于患者腋下置冰块、头部戴冰帽降温，暴露部位体表均予以冰块擦浴。措施无效，体温仍继续上升达43.0℃，心率180～190次/min，PCO2115mmHg，碱石灰罐烫手。当即决定中止手术，加压包扎伤口后翻身将身体置入冰槽中，全身冰块擦浴，同时静脉快速滴注大量冰盐水,且给予冰盐水胃内灌洗，2h后体温逐渐下降至41.0℃，PCO240～60mmHg，继续采用上述降温措施。急查血清CK4320ng/L（正常<196ng/L），CKMB328ng/L（>6.5ng/L有意义）。行股四头肌活检，除肌细胞高代谢表现外无其它特殊表现。四肢肌肉仍呈强直性痉挛，患者出现血压下降50～60/20～30mmHg，给予多路静脉同时补液，中心静脉压及动脉血压监测。3h后体温降至38.0℃～39.3℃，CK7100ng/L，伤口开始大量渗血，无尿，并出现室性心动过速、室颤。立即行电除颤（360J）后恢复窦性心率；给予利尿剂，尿管引出约50ml深茶色尿。监测各项指标示：体温35.5℃，心率170次/min，血压100/40mmHg，PCO239.5mmHg，HCO3－18.6mmol/L，SE－6.7（抢救过程中SaO290％～100％），随即将患者带管转入ICU病房，继续监护抢救。
　　转入ICU病房后持续去甲肾上腺素、多巴胺静脉泵入，患者肌张力仍极高，伤口经缝合后仍大量渗血，尿少，呈茶色；凝血指标检查提示弥漫性血管内凝血（DIC），并出现酸中毒、电解质紊乱、肾功能衰竭，对症行血液透析。患者于发病后42h再次出现高热(41.5℃)，血压下降，心律失常，无尿，经抢救无效死亡。
　　曾急请麻醉科、骨科、心内科、肾内科、ICU等多科专家会诊该病例，考虑为术中并发恶性高热继发多系统器官功能衰竭。虽经多方全力抢救，终因抢救无效而死亡。

   患者，男，50岁，50kg。拟气管内插管静吸复合麻醉并连续硬膜外麻醉下行胃癌根治术。术前检查：ECG示窦性心动过缓，58次/分，血常规、肝肾功能、血糖、血脂电解质、凝血功能。胸片均正常。既往无其他疾病史。患者体质消瘦外，精神尚可。
　　术前于Atropine 0.5mg ，Luminal 0.1肌注。早上8：00入手术室，建立静脉通道，行监测BP 112/76mmHg P74次/分 R20次/分 T37.6℃。观察10分钟，复查T37.0℃。行T9~10硬膜外穿刺成功，向上置管4cm顺利。予1.7%利多卡因5ml试验量，观察5min，患者未诉特殊不适，无麻醉平面，予1.7%利多卡因9ml 10min后，测麻醉平面仍不明显，考虑改变体位时导管脱出，放弃硬膜外注药。静脉予福尔利8mg、芬太尼0.1，咪唑安定5mg、维库溴胺6mg麻醉诱导平稳后，经口明视下行气管内插管顺利，听诊双侧呼吸音均匀相等，接机控呼吸，调节潮气量5.6L/min ，呼吸频率12次/min，异氟醚吸入浓度1.0%，监测BP100-120/60-80mmHg，P70-80次/min。术中根据常规量用微量泵泵入芬太尼、咪唑安定、维库溴胺。手术于9：00开始，心率上升至80-90次/min，BP120-130/80-95mmHg，考虑麻醉稍浅，加大异氟醚吸入浓度为1.5%并维持，间断静脉给予芬太尼加深麻醉。手术顺利，麻醉平稳。
　　手术进行到11：00，患者心率明显增快，达110-120次/min，测BP108/62mmHg，排除麻醉过浅，检查病人时发现患者皮肤温度升高，测腋温39.1℃，考虑应激反应，予DXM10mg静推，观察15min，复查腋温41℃，心率进一步增快，伴有心率失常（从监测心电图上难以判断其类型），BP下降到80/50mmHg，予多巴胺持续静滴维持血压。5min复查腋温42℃，心率仍有上升趋势，达130次/min，BP仍较低，测呼末CO2高达65mmHg，检查患者全身滚烫，伴有全身肌肉的痉挛，立即停止手术，停止异氟醚吸入及其他各种麻醉药，更换钠石灰罐（罐身明显发热烫手），予100%纯氧过度通气达10L/min，同时予以睡冰枕，各大动脉处敷冰块，静脉滴入冰盐水物理降温，冬眠合剂静脉给予降温。10min后测腋温43℃，呼末CO2测不到，估计在80mmHg以上，患者出现严重的心率失常，BP65/30mmHg，并持续下降，无小便，抢救无效于1：00pm死亡。检查手术切口，出现弥漫性渗血。
   ------------------该帖转自医药家园论坛

a0a0a0b0 · 发表于 2009-11-2 16:57:31

上海九院在国内首次成功抢救术中恶性高热患者
他”，一个冷血的“杀手”，幽灵般隐藏在手术麻醉的过程中，尽管50000个全身麻醉病人只有一人能遇见“他”，但“他”的致命率却高达80％。恶性高热，“他”的名字让麻醉师们不寒而栗。在国内，“他”还从未有过失手的记录。

　　6月18日，“他”悄悄地钻进了上海第二医科大学第九人民医院的手术室里，对一个25岁的生命下起了毒手。一场惊心动魄，长达3个月的“狙击”战开始了……

　　“杀手”出击

　　手术刀刚划过李滨（化名）的皮肤，口腔颌面外科沈国芳教授就发觉病人的面部肌肉突然出现强直，如同足球运动员腿部抽筋一样肌肉瞬间失去了弹性，无法动弹。接着，强直现象蔓延开来，李滨全身的400块骨骼肌全部“抽筋”了。与此同时，他浑身发烫，体温计上的水银柱冲上了顶端；呼吸加快，呼出的热气连续5次“蒸”烫了相关的麻醉设备。麻醉意外！手术立即停止，全员投入抢救！

　　现场指挥棒交给了麻醉科主任朱也森教授，他立即下令进行肌肉活检、血液检查等；同时进行物理降温，全身敷冰，静脉输冰生理盐水，再用冰生理盐水洗胃。检查数据出来了，几乎每一项指标都指向“死亡”。“恶性高热！”朱也森迅速作出判断，认出了自己从来不曾也不想遇到的对手。

　　5年前，他在一篇国外文献上第一次认识了隐藏在麻醉过程中的“杀手”，当易感人群使用全身麻醉药后即能诱发这一致死性综合症。更棘手的是，这些易感人群平时很难被辨认出来。恶性高热是一种基因性遗传性疾病，患者DNA中的19号染色体长臂出现了突变。据了解，随着医疗技术的发展，采用全身麻醉的手术越来越多，上海的数量更是以每年5——10％的比例递增。由于基数的日益庞大，国内近年对于恶性高热病例的报道也有所增加。在朱也森的记忆里，上海另一家医院也曾出现一例恶性高热，患者当场死亡。

　　命悬一线

　　不能束手待毙！“他还年轻啊！”干了30年麻醉师的朱也森决定与“杀手”拼一拼。物理降温一小时后，李滨体温从43℃回到了38℃，缝合刀口后，他被转出了手术室。然而，一切才刚刚开始。心衰！脑水肿！肺水肿！全身血管凝血障碍！肝功能损伤！肾衰！其中的任何一项疾病都足以夺走人命！李滨命悬一线！

　　可朱也森此时反倒坦然了：“既然都来了，还有什么可怕的！抓住主要矛盾，一道道关闯。”在党政领导的指挥下，整个九院被调动起来了，有的医护人员干脆住在医院。恶性高热实在太罕见了，医生们一空下来就查阅资料，常常是抢救室内紧张抢救，抢救室外手拿资料紧急强化。每道关都是生死关，要狙击“杀手”，就必须稳、准、狠。由于判断准确、及时，前期的心衰、肺水肿和凝血功能障碍被一一攻克。

　　肾衰关，是最难、最险的一道。由于代谢功能紊乱，大分子的蛋白在还没有分解之前，就直冲肾脏，李滨的肾就像一个被严重堵塞的“下水道”，排尿越来越少，可堵塞物却成倍增长。为了保住肾，抢救小组组长、副院长周礼明决定急购床边血透仪，一遍遍地清洗李滨的血液。可即便如此，前来会诊的外院专家们仍摇头：“此人无救！”几天后，排尿果然停止了，15天，一滴尿也没有。按医学惯例，无尿10天以上，肾就彻底报废了。一直很自信的肾内科主任张薇也泄气了，她告诉周礼明：“没救了！”“再坚持一下，哪怕终身需要血透，只要活着就是胜利。”尽管希望渺茫，张薇仍然让血透仪坚持工作，医护人员夜以继日地精心维持着各项生命参数，因为他们实在不忍放弃眼前这个年轻的生命。

　　奇迹发生

　　再坚持一下，医生的仁心换来了奇迹。李滨排尿了！他有救了！这一天，朱也森激动异常；这一天，张薇欣喜若狂；这一天，抢救小组击节叫好。三个月后，在一次肾内科学术会议上，外院专家问张薇：“那个病人什么时候去世的？”张薇自豪地回答：“他活了，肾功能已逐步恢复了！”

　　李滨是在抢救进行到两个半月时苏醒的，可日夜看护他的医护人员此时已精疲力尽。朱敏护士长因疲劳诱发了心肌炎，李滨看着朱敏挂着点滴守着自己，眼泪止不住地流，朱敏笑着告诉他：“我们都没有放弃你，你再痛也不能放弃呀！”他虚弱地点着头：“谢谢，谢谢你们！”

　　现在的李滨，身上仍残留着“杀手”的痕迹，肌肉功能尚未恢复，视力出现下降、一个耳朵的听力也出现了问题。可他却活着！麻醉“隐形杀手”第一次在中国医生面前败下阵来。

　　这次成功并没有让朱也森沾沾自喜，他知道，恶性高热是一种很难预知的疾病，一旦发生，即使采用特效药，抢救工作依然艰巨，更何况整个上海根本没有储备这类特效药。朱也森提醒道：“恶性高热的救治仍然是一个世界性的难题。发达国家设有恶性高热协会，经常交流抢救经验，香港有特效药储备，那么上海是否也应当有所准备呢？”-------------------转自搜狐新闻

a0a0a0b0 · 发表于 2009-11-2 18:33:17

维普资讯网的一篇抢救成功案例http://www.cqvip.com/onlineread/onlineread.asp?ID=11099805

小麻将123 · 发表于 2017-8-23 21:29:38

就是血液置换关键，丹曲林太贵还不好搞

我爱月亮 · 发表于 2018-8-6 10:49:29

我们基层医院万一碰到就完了。

张小春1 · 发表于 2018-10-1 15:45:05

上次郑大三院也抢救成功一例

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