全麻后苏醒延迟一例

现代丛林

麻醉苏醒延迟1例

同事1病历，因后来参与抢救后整理

汪xx  男   65岁  身高169cm  体重90kg   BMI 31.47

因上腹部胀痛不适1周，B超示：胆囊结石，胆囊颈部结石嵌顿而决定手术治疗。病程中一般情况可，高血压病约10年，口服硝苯地平，控制理想。2年前发现高血糖，口服二甲双胍治疗，血糖一直控制在正常偏高水平（6-7mmol/L之间未超高7）。平时不爱活动，也无明显不适。无烟酒嗜好。

入院体检：

实验室检查：谷丙转氨酶71U/L（参考值5-40）,谷草转氨酶 52U/L（参考值8-40），r-谷氨酰转肽酶64 U/L（参考值0-50），血葡萄糖(GLU)  8.08 mmol/L （参考值  3.9-6.1），

糖化血红蛋白(%HbAC)  7.64 （参考值3-6）余化验结果基本正常

特殊检查：MRI ：胆管错构瘤，胆囊结石伴颈部结石嵌顿

胸片：双肺纹理增粗

心电图：窦性心律，心电轴显著左偏

Mallampati分级 Ⅱ级

拟在喉罩全麻下行LC术。

8:30患者入室，入室血压135/85mmHg、HR 85次/分、血氧饱和度98%。8:50静脉诱导：舒芬太尼  10ug、咪唑4mg、异丙酚10ml、罗库50mg，顺利置入4号喉罩，机控呼吸，VT 700ml、R 12次/分，气道压12-17cmH2O。术中维持丙泊酚30ml/H、瑞芬太尼 0.9mg/H泵注，切皮后罗库25-30mg/H泵注，术中间断追加舒芬太尼，术中生命特征较平稳，BP130/80-108/65 mmHg，HR 90-70次/分之间波动。进腹后发现肝弥漫性病变，脂肪肝、肝硬化、胆囊坏疽并嵌入肝脏。分离困难，手术进展缓慢。整个手术历时5小时。病情在14:00缝合腹壁平卧时发生变化，BP升高，HR加快（短期内BP从125/75升至180/105、HR由80升至120次/分），立即丙泊酚30mg，地佐辛10mg静推，病情稍有改善（BP160/100，HR 105次/分）此时手术已结束。停止泵注丙泊酚与瑞芬。10分钟后BP、HR再次上升，最高达210/130HR130次/分,呼吸微弱，无苏醒迹象，并见额面部轻度出汗。予速尿5mg静推、艾司洛尔30mg静推后继以200mg/H泵注。然效果不明显，只能控制血压180/120mmHg、心率120次/分左右。停用艾洛1分钟，血压即回升200/120mmHg，心率130次/分以上，并出现房颤。期间患者无复苏迹象，VT由术毕的150ml增至600ml，此时离术毕已1小时。组织全院会诊并电话请示上级医院麻醉科主任。考虑二氧化碳蓄积、二氧化碳麻醉。积极机械通气、加大通气频率、促进二氧化碳排出，同时注意保温，等待自然苏醒。抽血查静脉二氧化碳分压、血糖、血电解质（20分钟后结果示正常范围），加用硝酸甘油1mg/H泵注。血压缓慢下降至140/80mmHg，心率仍波动于120-140次/分之间。16：20手指血糖12.5mmol/L,16:30患者出现呻吟、苏醒VT600ml、R30次/分，吸纯氧下血氧饱和度96%（之前一直98-99%）。脱氧氧饱下降最低至86%，患者呈烦躁状态。考虑喉罩刺激，拔出喉罩，面罩无创加压给氧，但氧饱无改善（波动于86-76%之间） 16:40血压突然跌至80/40mmHg、心率升至160次/分（此时距离泵注硝酸甘油1.5小时），立即停用硝酸甘油，以去氧肾上腺素40ug静推后静脉滴注，视血压调整滴速。甲强龙80mg静滴，17:45再次插管，机械通气（VT 700ml、R 16次/分，）。接呼末二氧化碳：67.氧饱缓慢回升  18:00西地兰0.2mg+5%GS20ml静推，同时建立右桡动脉有创监测，10分钟后再次应用西地兰0.2mg+5%GS20ml静推，血压纠正于130/65mmHg，房颤心率，心室率仍160次/分。胺碘酮150ml+5%GS100ml微泵10分钟泵入，继以5%GS250ML胺碘酮180mg微泵1mg/min泵注。此后血压一直维持140-120/85-70mmHg，心率140-120次/分，19:30患者再次苏醒，神志清楚、情绪稳定，示意我们导管不适。VT500ml频率与幅度良好稳定，自主呼吸吸纯氧下血氧可维持96%以上，脱氧5分钟内血氧降至90%以下，此时呼末30-40之间。此时上级医院专家到达手术间会诊，建议维持患者镇痛镇静状态，继续机械通气。间断推注舒芬太尼5+5ug维持患者镇痛镇静状态，继续机械通气。2小时后仍不能脱氧，专家小组与患者家属商议后决定，送往上级医院ICU治疗（本院条件有限，无血气分析、无呼吸机治疗）整个抢救期间出入量基本保持平衡，入量5850ml（胶体1250，晶体4600ml），出量5400ml（出血300ml，尿量5100ml）。

上级医院入院即刻胸部CT:1、两下肺胸膜斑片状影，考虑坠积性肺炎伴部分肺不张，以右肺为显

                        2、气管隆突右侧斑片状高密度影，痰栓可能

3、两侧胸腔积液（少量）

                        4、肝右叶局灶性低密度影，性质待定

                        5、腹腔积液、积气

入院后予以抗感染、呼吸机支持治疗，次日顺利拔管。

问题一、患者苏醒延迟的真正原因：肝硬化、肝功能不全导致药物蓄积？

        二氧化碳蓄积导致二氧化碳麻醉？

        术后的坠积性肺炎会影响他苏醒吗？

  二、术前无肺部症状且胸片无特殊的患者，术后CT示双下肺坠积性肺炎，是患者本身肺应急代偿功能低下，还是术中反流误吸可能（LMA为食道引流型，且术前下了胃管，但负压鼓内未吸出胃内容物）

  三、术中一直平稳，导致关腹时突然循环波动的原因何在？

  四、术后再次插管显示呼末67，只是轻度二氧化碳潴留，会导致这么长时间的苏醒延迟吗？

小麻将123

糖尿病胃轻度瘫，喉罩返流误吸，co2麻醉等等。

马尔代夫

手术结束前镇痛不够，瑞芬时间太短，给个10ug淑芬可能会好点

杏林仙

1.        该病例“诱导：舒芬太尼  10ug、咪唑4mg、异丙酚10ml、罗库50mg”，历时五个小时的手术，“切皮后罗库25-30mg/H泵注，术中间断追加舒芬太尼”。此种麻醉用药，麻醉者有何依据？能否帮忙解释一下?
2.        这个手术麻醉过程中，没有呼气末二氧化碳分压监测？
3.        长时间腔镜手术 是发生高碳酸血症的重要原因？
4.        长时间泵入罗库溴铵，其肌肉松弛作用能在停药后多久消失？还有间断追加舒芬太尼，其作用持续多久，这些麻醉者知道吗？
以上只是列了部分疑问。感觉麻醉管理比较混乱。

carina305

为什么不联合使用吸入麻醉啊

饕餮

糖尿病患者，容易造成二氧化碳畜留，而且手术那么久，应该即使更换气管插管，长时间手术，还是不建议喉罩。

睡着的猴子

长时间的全身麻醉不建议用喉罩，可能有反流误吸。

酒三学舍

利尿太凶了，低血钾

陈麻

肌松残留，二氧化碳蓄积，建议一开始就气管插管。

15991987113

时间长用喉罩还是有一定风险

时间的泪

同意四楼老师的意见，对麻醉相关各种药物及基本理念的理解真是还有很大提升空间。对该例患者，1.罗库溴铵的泵注剂量感觉有点夸张呀！特别在发现存在肝硬化后似乎也没有做出改变（未见提及，妄猜而已），肌松药残留的可能性极大，停用镇静镇痛药后，血压不可能不高！后又针对高血压的表象进行了一系列干预，降前负荷、降后负荷、抑制心脏泵功能，患者本来并存高血压，糖尿病，自身心肌、血管（包括冠脉）、植物神经都有可能存在隐患，这一顿打击，也是出现后续问题的可能原因吧。愚见。不对之处请斧正。

ccww

长时间的 手术不建议用喉罩进行，可能有反流误吸。

现代丛林

杏林仙 发表于 2017-8-5 20:37

                               
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1.        该病例“诱导：舒芬太尼  10ug、咪唑4mg、异丙酚10ml、罗库50mg”，历时五个小时的手术，“切皮后罗库25 ...

术中未料到手术时间这么长，一般都1小时左右结束，所以我们这里常规喉罩腔镜。也没一开始呼木监测
术中术者一直叫紧，所以干脆泵注
至于用药，这里头就是这种用药模式，我解释不了，也不是我的病号，我只是描述事实。
希望大家踊跃发言，共同进步。

现代丛林

carina305 发表于 2017-8-6 08:19

                               
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为什么不联合使用吸入麻醉啊

他不擅长吸入

纠结的麻与痛

个人愚见：1、术前准备不足，这种老年肥胖病人，插管全麻可能更适合。2、术毕前镇痛不足。3、全程丙泊酚维持，不是很合适，应该早点加其他药物过度。4、我认为大家都没有注意到，可能是很大的原因，这个病人液体量严重超标，具体我就不说了，液体太多会带来很多问题的，比如心衰等等。