请求帮助----一种腰麻后头痛的解释

小磨香油

我们在麻醉中遇到些麻烦，就是腰麻后头痛，我们从去年开始使用一次性腰麻包发现有一些头痛病例。

是使用旧式腰麻针高压灭菌包没有碰到过的，使用一次性包是遇到的。是麻醉后12小时内出现，波动样，平卧位严重，坐位缓解，下床活动后消失，我看了这方面的资料，
“头痛的两种类型：早期的头痛在脊麻后几小时内出现，个别的病人有轻微的颈项强直的症状，多在2-3天内消失，非甾体类的抗炎止痛药有效，可能的机理时局麻药后带入到脑脊液的其他物质的刺激有关。真正的脊麻后头痛已很少见（多是硬膜误刺后头痛），与年龄、性别等有关，多在起床后出现，平卧后减轻。治疗包括加大输液、给与止痛药和平卧休息。”
    我们遇到就是第一种头痛。

有篇文章说与一次性包有关，我们分析与一次性腰麻针有关，我们用三个厂家的一次性包，有一种包是老式金属腰麻针，这种包没有一例“是麻醉后12小时内出现，波动样，平卧位严重，坐位缓解，下床活动后消失”这样的头痛，而一次性腰麻针（塑料针座的）时有碰到，不知是不是腰麻针制作工艺的问题 ？我在上级医院进修时用的一次性包，针是上海埃斯埃---棱牌一次性腰麻针，好像没有我说的这样的现象？那位高手给个解释?

cgh412

平卧位严重，坐位缓解，下床活动后消失，肯定不是腰麻后低颅压性头痛。
                                                                                                                           硬膜外穿破后头痛
                                                                                  第二军医大学附属长海医院麻醉科（上海，200433） 邓小明 包 睿
对麻醉医师和患者来说，硬膜外穿刺针误将硬膜穿破都是一件烦恼的事情，特别是发生在待产患者时。对此人们特别关注：患者是否会出现头痛？能够有什么措施来预防？如何治疗硬膜穿破后头痛（post-dural puncture headache，PDPHA）？患者的头痛是否会变成麻醉医师的头痛？
1 问题
头痛仍然是产科麻醉医师面临的一个主要问题。2004年ASA知识更新文献中发表了一项有关产科麻醉索赔终审案例的更新报道。头痛列产科常见索赔原因的第二位（新生儿脑损伤相关的产科索赔占14%）。头痛的发生率显著高于孕产妇死亡、背痛、麻醉中疼痛及母亲脑损伤。PDPHA给患者带来很大痛苦，很多人只有在平卧位才能缓解。Costigan调查了63例被误穿硬膜的患者，出现头痛后她们抱怨最多的是必须卧床休息，因此很难照顾和喂养婴儿。事实上，从事学术研究的麻醉医师常常会关注头痛、局部疼痛、感染等危险，而很少探讨神经系统症状、神经病变、麻痹、抽搐和死亡。
2 症状
国际头痛协会对PDPHA的定义是在腰穿后7天内出现并且在穿刺后14天内消失的双侧性头痛。直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min内消失或缓解。以下的伴随症状常有助于和偏头痛相区分：它通常发生在额部和枕部，或两边都出现，也会出现在颈肩部。一般来说头痛都发生在48h内，但是也有25%的病例是发生在3d后。Vandam和Dripps关于头痛的持续时间作了最大样本量的研究。他们随访了接受10 098例次脊麻的8 460例患者，所用穿刺针均为Quinke针，大小从16G到24G不等。结果72%的头痛在7d之内消失；87%在6个月内消失，所报道的持续时间超过6个月的头痛均通过硬膜外血补片（epidural blood patch, EBP）成功治愈。头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关，因此目前研究较多的是较细的硬膜外穿刺针（19G）。PDPHA的其他伴随症状有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变等。视觉障碍的原因是眼球运动神经所支配眼外肌暂时性麻痹（即第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对颅神经）。第Ⅳ对颅神经是最常受累及的神经，因为它在颅内行径较长（硬膜外血补片可以改善症状）。Fog对28例脊麻患者在术前和术后2d进行了听力监测，其中14例使用22G针，其余14例使用26G针；结果22G针组中有13例听力下降10dB以上，而26G针组仅4例。听力的损害主要发生在低频范围。发病原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，并且传导至内耳。Ok研究了30例以22G Quincke针进行脊麻的患者，麻醉前后相比没有听力的改变。这项研究与之前的研究不同在于所研究对象为年轻患者。这似乎提示听力减退受CSF的丢失和患者年龄的影响。
3 发生率
硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5%。
4 病因
在中枢神经系统大约有150ml脑脊液，其中75ml位于颅内，75ml位于椎管内。脑脊液的产生速度约为0.35ml/min。一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起。Kunkle研究的志愿者中，脑脊液从腰麻针丢失10%可明确地引起头痛，而注入等量的生理盐水可使头痛得以缓解。曾有一例PDPHA的患者在MRI下发现在硬膜外间隙有脑脊液积聚。
如果泄漏的速度大于产生的速度，脑脊液压力的下降会导致颅腔内缺乏缓冲，PDPHA可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。7例体位性头痛的患者中，观察到5例患者做向下的动作会使脑组织向下移位。另一种假说是头痛由于脑静脉扩张引起。脑脊液的丢失导致脑脊液压力降低，但是颅内静脉压力不会降低，这种压力差可引起静脉扩张。PDPHA 引起头痛的另外一个原因是空气压力骤减法验证穿刺针是否进入硬膜外间隙。一项研究探讨了2 955例患者3 730次硬膜外穿刺，用空针带1～5ml生理盐水或空气通过压力骤减法来检测是否进入硬膜外间隙。对所有硬脊膜被穿破或可疑被穿破的患者通过CT扫描确诊。尽管意外刺破硬脊膜的几率在两组无显著差异（空气组为2.6%，盐水组为2.7%），但是头痛的发生率差别显著：空气组为66.7%，盐水组为9.8%。在空气组所发生的PDPHA患者中，有78%患者在CT上可见脊髓鞘内气泡。提示空气能够通过穿破的硬膜“钻进”蛛网膜下腔。由鞘内气泡引起的头痛比PDPHA出现早，消失也快。Evron研究了547例行硬膜外置管的女性患者，均采用空气或利多卡因验证阻力消失。空气组硬膜穿破的发生率较高（1.7% vs0%），但是两组PDPHA的发生率和严重程度无显著差异。
5 危险因素
不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHA。其发生率与年龄呈负相关，在10岁以下的患者没有PDPHA发生。一项荟萃分析比较了男女（包括产科患者）之间的差异，发现男性PDPHA的发生率显著低于女性（优势比为0.55）。对PDPHA发生率影响最大的是穿刺技术和穿刺针选择，使用Quinke针时穿刺技术非常重要，要确保针尖的斜面与硬脊膜平行。Flaaten研究了212例18～50岁的非产科小手术患者，均采用27GQuinke针实施脊麻，一半人在穿刺时针斜面方向与硬脊膜方向平行而另一半则垂直；结果有28例患者发生头痛，其中平行组106例有4例发生，垂直组106例里有24例发生。硬脊膜是一种界限清楚的层状结构并呈向心排列，纤维方向均衡。蛛网膜细胞平行于脊髓长轴排列，很少有中断，硬膜外穿刺针的方向对它影响并不大。对18G Tuohy针来说，无论是平行还是垂直穿刺，脑脊液的泄漏几乎相同。腰部硬脊膜的厚度并不一致，薄的部位穿破后形成的洞要大于厚的部位。因此，PDPHA的发生与穿刺部位相关。
针的类型包括粗细和设计都很重要，针越细PDPHA的发生率越低，尤其Quinke针更为明显。Vandam 和Dripps报道20G针穿刺时PDPHA的发生率是16%，而24G针为6%。Kang观察到26G针PDPHA的发生率为9.6%，而27G针只有1.5%。针的粗细对铅笔尖式针来说并不是很重要，22G与24GSprotte针穿刺后PDPHA的发生率几乎相同。因此有人认为很多铅笔尖式针造成的头痛是因为局麻针进入太深。Absalom报道一例局麻针进入脊髓中心造成的脊髓损伤。总之，铅笔尖式针PDPHA的发生率较低。有研究对比676例ASA分级为I级或Ⅱ级的患者以27G Quincke针或27G Whitacre针行脊麻，两组PDPHA发生率分别为2.7%和0.37%。产科麻醉指南推荐使用铅笔尖式针，以减少PDPHA的发生率。
影响意外穿破硬脊膜后PDPHA发生率的另一个因素是第二产程的管理。在33例误穿硬膜的患者中，有23例在第二产程分娩胎儿时腹部积极用力，而另外10例腹部未明显用力就直接行剖宫产术。
上述23例中有17例出现头痛，另外10例中只有1例出现头痛。这是由于在第二产程分娩时腹部压力增大导致脑脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失，这也可以解释为什么产妇头痛的发生率比一般人高。
6 预防
提出用来预防PDPHA的方法有数种。多数推荐硬脊膜穿刺后应卧床休息来预防PDPHA。有人首次系统性研究了用22G Quinke针硬脊膜穿刺后嘱患者平卧后的效果，结果患者头痛发生率休息4h（11.6%）和24h（11.9%）无显著差异。另一项研究使用25G或26G Quinke针，发现患者休息24 h 的头痛发生率分别为55%和25%。如果在硬膜外麻醉时穿破硬脊膜，麻醉医师可选择在蛛网膜下腔置管。Norris和Leighton的研究显示放置蛛网膜下腔导管后PDPHA的发生率和严重程度无明显差别。在该项研究中，导管在分娩结束后拔出。在类似的研究中，Liu将导管留置12～24h。他们研究了平均年龄在70岁接受骨科手术的患者，结果长时间放置导管的效果并不优于立即拔出。有人认为这个研究可能没有足够说服力，因为该研究选择了低危人群。Ayad观察了115例误穿硬膜的产妇，将患者随机分成3组，即不放置导管、分娩后拔出导管、导管留置24h。PDPHA的发生率在无导管组为91.1%，立即拔出组为51.4%，导管留置24h组为6.2%。这些数据支持了发生脑脊液漏时应当放置蛛网膜下腔导管而且要留置24h的观点，也解释了Norris和Leighton的结果为何意义不大。蛛网膜下腔导管留置超过24h时应引起特
别关注。有个案报道患者导管接头脱落导致CSF漏，另有个案报道中患者出现脑膜炎。
推荐的另一种方法是当硬脊膜被误穿后在鞘内注入生理盐水。28例产科患者在硬脊膜被误穿后鞘内注入10ml盐水，其中6例同时放置鞘内导管，并与另外26例没有接受盐水注射的患者比较（其中5例放置导管）。注入盐水而没有放置导管的22例患者中有7例发生PDPHA，没接受盐水注入的21例中有13例发生。注入盐水组的22例中只有1例需要行硬膜外血补片（EBP）治疗，而无盐水组中有9例需要。因此认为很难确定鞘内注射生理盐水或鞘内留置导管哪一种方法更好，由于观察数量有限，并不提倡这种治疗。
7 治疗
PDPHA的治疗分为保守治疗和有创治疗。保守疗法包括卧床休息、镇痛、静脉水化和其他药物治疗。推荐咖啡因用于治疗PDPHA，因为该药能增加脑血管阻力，降低脑血流和脑血容量。唯一一项静脉应用咖啡因的研究结果发表在1978年，作者研究了1 932 例用22G Quinke针作脊麻的患者，其中41例发生PDPHA的患者随机分成两组，分别静脉内应用咖啡因苯甲酸盐500mg和生理盐水。使用咖啡因的患者中有85%取得全面疗效，有2例需要重复给药才达到该效果。直到今天再也无人对咖啡因的静脉应用做过随机化研究，也没人研究它在硬膜外针误穿硬膜后的作用。有人研究口服300mg咖啡因对PDPHA的影响，发现在4h时头痛的严重程度与不使用组有明显差异，但是在24h时头痛严重程度及患者对EBP 的需求无显著差别。静脉应用咖啡因也有一定风险。有报道一例应用咖啡因苯甲酸盐后出现严重癫痫发作的病例。一项研究对32例PDPHA患者随机行保守疗法或EBP治疗，结果保守治疗无效，而EBP能够降低PDPHA的程度（VAS评分由8降至1）。硬膜外间隙注入盐水可望提高局部的压力从而减少脑脊液的外流。对15例用25G针造成硬膜破裂引起的PDPHA的患者硬膜外注射30 ml盐水，结果有9例患者症状得到缓解；而用17G针穿刺引起的PDPHA则没有缓解作用。硬膜外盐水只能暂时缓解出现的PDPHA，当盐水被吸收后作用即消失。
有个案报道建议应用连续硬膜外输注盐水的方法，可取得更好效果。1960年，Gormley阐述了血液可用作填充材料的观点。在其报道的7例（一例是他本人）患者中，在硬膜外穿刺的同一水平用2～3ml自体血液注入硬膜外间隙，取得良好效果。Crawford推荐应用20ml血液，如果患者出现背部和腿痛就停止注射。他采用该方法用于98例患者，97例取得成功。这种方法的机制可能是血液减少了硬膜外空间，从而增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步阻止了脑脊液的泄漏，因而长期效果较好。血液在硬膜外会扩散7～14个节段，平均向上扩散6个节段，向
下扩散3个节段。MRI显示血补片象硬膜外的一块巨大血凝块，主要凝聚在硬膜外后腔，也向前腔扩散，并通过椎间孔向椎旁间隙扩散。EBP的并发症包括背痛（前48h内发生率为35%，有16%患者可持续较长时间，平均为27d）和心动过缓。EBP可应用于HIV阳性患者，无不良反应。使用过EBP并不是再次行硬膜外麻醉的禁忌证。当患者发热时禁忌行EBP治疗，必须待感染控制后才能实施。
最近个案报道采用相配型的异体血行EBP治疗。该报道特别关注的是该患者存在感染性血源传染性疾病的风险，而且患者此时正在发热，注入异体血可能造成硬膜外脓肿。在行EBP治疗时，有可能将血液注入蛛网膜下腔。但对此关注的文献并不多。蛛网膜下腔注射血液可能导致脑膜炎、蛛网膜炎或感觉异常。所幸的是患者通常不需要干预即可自行好转。建议行MRI检查以监测患者恢复情况。一般认为需要依靠EBP治疗的患者数量并不多，也就是说每位医师都会在很短的时间内选择不同但是有效的治疗方法。
应用EBP的时机尚无定论。Loeser报道在硬脊膜穿破后24h内应用血补片的失败率是71%，而在24h后应用的失败率仅为4%。随后研究也支持该研究结果。Banks等的研究结果表明，48h内应用EBP后PDPHA的复发率非常高。一项关于该问题的最大样本研究观察了504例患者，使用EBP后75%患者完全缓解，18%部分缓解，7%无缓解。研究者发现在3d内应用EBP是失败的一个危险因素。该研究提示EBP治疗成功率为75%～93%。Vilming等对应该何时应用EBP提出疑问。他们研究了患者保持卧床的时间以及EBP缓解症状的有效性。研究提示，当患者有症状时，行EBP的最佳时间是在硬膜穿破24h后。对于有症状的患者，应当鼓励行EBP治疗。预防性应用EBP是否有效？预防性应用EBP指在患者发生头痛之前通过硬膜外导管注入血液。64例使用17G针意外穿破硬膜的产妇，随机分为预防性使用硬膜外血补片20ml组和假血补片组（抽血但不进行注射），结果两组PDPHA的发生率和再次需要治疗性血补片的应用率无显著差异。不同方法对意外硬膜穿破的处理及效果差异很大。在英国一项针对所有妇产科医院的邮政问卷调查发现，59%的单位在误穿硬膜后鞘内留置导管，其余单位不使用导管。只有26%的单位立即使用EBP处理，大多数单位首选保守治疗。
8 小结
PDPHA仍然是椎管内麻醉的一个并发症，是由于颅内CSF容量减少所致。PDPHA不易预防，鞘内留置导管可能是较好的办法；但是PDPHA通过EBP治疗很有效。在硬膜穿破后24h内行EBP治疗可能会降低其有效性。有症状的患者应当在24h之后采用EBP治疗。

[ 本帖最后由 cgh412 于 2009-3-22 07:41 编辑 ]

小磨香油

对头，我知道不是典型的腰麻后头痛，但是与腰麻有相关性，想要一个有指导性的解释

小麻将123

颅内压增高（颅内感染）及降低（常见）。