产后出血的麻醉处理

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产后出血的麻醉处理

一、
尽快寻找原因：宫缩乏力；软产道损伤包括会阴、阴道、宫颈裂伤、子宫下段破裂、腹膜后血肿；胎盘因素如残留、嵌顿、粘连、植入；凝血功能障碍；子宫内翻等。

二、
面罩给氧：流量5—6L/分钟。

三、
准备估计失血量并认真记录，记出入量、监测生命体征，必要时心电监护，动态观察血常规、血凝常规、DIC常规等检验项目。

四、
开通两条或两条以上有效静脉通道，输液：先晶体后胶体，如林格氏液500ml iv drip

五、
交叉配血，必要时输血。

六、
根据不同原因进行处理：

㈠子宫收缩乏力

1、
按摩子宫：经腹壁按摩子宫法和经腹部—阴道双手按摩子宫法。

2、
宫缩剂：

⑴缩宫素10—20u im或宫体注射或10—20u+10%GS 20ml静推或20u+5%GS 500ml静滴，总量不超过100u。

⑵前列腺素类药物，必要时可重复应用。

3、
宫腔纱布填塞术：

⑴徒手填塞法

⑵器械子宫填塞法：

4、
局部缝扎：胎盘剥离面出血者可用肠线或可吸收线行多个“8”字缝合。

5、
分布子宫血管结扎术或髂内动脉结扎术

6、
B—Lynch缝合

7、
有条件的医院行子宫动脉栓塞术

8、
必要时行子宫切除

㈡胎盘因素

1、
胎盘粘连：可徒手剥离胎盘，若手感分不清附着界限，切忌以手指用力分离胎盘。

2、
胎盘嵌顿：在子宫狭窄环以上者，应使用麻醉，松解子宫痉挛部分，则不难用手取出胎盘。

3、
胎盘残留：胎盘娩出后应仔细检查，注意副胎盘残留，对残留胎盘如用手不能取出者，可用大号刮匙刮取残留部分。

4、
胎盘植入：完全植入伴出血者行子宫切除术，部分植入则行保守治疗或子宫切除术。

㈢软产道裂伤

1、
会阴、阴道、宫颈裂伤缝合时，手术助产者应常规以卵圆钳检查宫颈，注意第一针应自裂伤顶端上0.5cm开始缝合，而最后一针应距宫颈外口0.5cm，以防宫颈口狭窄，如裂伤累及子宫下段，经阴道难以修补时，可开腹修补。缝合后常规肛诊检查。

2、
会阴Ⅲ度裂伤：

修补术：⑴缝合直肠壁，用“0”号丝线间断缝合肠壁，应不穿透直肠粘膜。⑵用两把鼠齿钳牵引两侧肛门括约肌，用7号丝线间断缝合肛门括约肌。⑶用“0”号丝线间断缝合直肠筋膜。⑷用1号丝线间断缝合肛提肌。

术后处理：⑴保持局部清洁，每天用新吉尔灭棉球擦洗2次。⑵进无渣饮食3—5天，并控制5天不大便，以利伤口愈合，可服鸦片酊0.5ml每日3次，连服3天。⑶术后第5天，睡前服缓泻剂，如液体石蜡油20—30ml。⑷一般在便后拆线。

3、
如宫颈裂伤已达子宫下段或有腹膜后血肿时应剖腹探查，腹部阴道部结合处理。

㈣凝血功能障碍（见DIC卡）

㈤子宫内翻

1、
预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带。

2、
经阴道还纳术：还纳前忌用缩宫素，麻醉后或杜冷丁100mg im后，一手伸入阴道，用手指略扩宫颈环，以手掌托宫底，手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移，最后将宫底推入宫腔，如胎盘尚未剥离，最好送还子宫在剥离取出，成功后给予宫缩剂，然后用纱布条填塞宫腔，纱布条12—24小时后取出。

3、
如经阴道还纳失败，则开腹行子宫还纳手术。

七、
失血性休克及DIC处理（见相关处理卡）

八、
抗生素应用

九、
晚期产后出血：分娩24小时之后在产褥期发生的子宫大量出血，产后1—2周最常见。

㈠寻查出血原因：如胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染、子宫复旧不全、剖宫产后晚期出血、滋养细胞肿瘤及子宫黏膜下肌瘤等。

㈡处理

1、
子宫复旧不全出血不多时：应用缩宫剂（催产素10u或吗麦角新碱0.2mg肌注）。

2、
出血多时应补液、输血浆代用品或输血，在B超下行刮宫术，刮出物送病理检查。

3、
应用抗生素。

4、
剖宫产术后晚期出血，大量出血时刮宫要谨慎。经保守治疗无效者（B超已排除胎盘残留），应及早髂内动脉血管造影栓塞术。如出血多应行子宫切除术。

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剖宫产术中胎儿胎盘娩出以后的宫缩乏力大出血，除快速足量的补液补血、应用缩宫剂以外，当务还是解决主要矛盾，提醒手术大夫对子宫进行有效的手术处理。紧急情况，团队合作精神很重要。B-Lynch缝合术，又称背带式缝合，对于剖宫产胎儿娩出后的宫缩乏力大出血，效果的确是非常不错的。有时因为宫缩乏力，大量的缩宫剂应用也无明显效果，子宫仍然软如布袋，及时果断的进行子宫背带式缝合，对减少产后出血、避免子宫切除是非常必要也是效果卓著的。
手术方法  该术式在B-Lynch外科缝合术的基础上稍加改良，主要适用于子宫收缩乏力性出血，具体步骤是清除宫腔积血后在子宫下段切口右侧中外1／3交接处用1号可吸收肠线从该处距切缘3 cm左右切口下半部由外向内垂直进针，依次穿透子宫下段肌层和蜕膜层，同根线于宫腔内对应切口上半部出针，依次穿过子宫蜕膜层、肌层和浆膜层，缝线在子宫浆膜向上纵型褥式缝合，拉至宫底加压于宫底距宫角4cm垂直绕过宫底到后壁再与前壁褥式缝合一样至前壁进针对应部位进针至宫腔，水平出针至左侧后壁，继续左半部的缝合，缝线最后在子宫左侧中外1／3交接处的切口下半部相应部位穿出，小心谨慎，缓慢渐进地拉紧缝线的首尾部位打结于子宫切口中点下沿3cm，止血后缝合子宫切口。观察子宫色泽由灰暗转为红润，出血渐止，生命体征平稳，方可关腹，一般需观察15～30 min，必要时延长观察时间。术后处理与其他剖宫产术后处理相同。

                               
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t_sh_oooo

遇到过几粒，找到出血原因是关键，还要抗休克，最后都子宫切除了。