剖宫产术中羊水栓塞时肝素的使用问题

yjcep

三个月前一腰麻下剖宫产中腹部加压取胎儿时发现产妇口唇紫绀、脉氧仪信号丢失，此时距腰麻改平卧位已15分钟，之前血压、心率等生命体征平稳，已补平衡液300ml，琥珀酰明胶200ml，考虑羊水栓塞致心跳呼吸聚停，立即气管插管、胸外按压、肾上腺素、阿托品复苏成功，同时迅速在2分钟内取出胎儿，立即氨茶碱、碳酸氢钠、肝素、切除子宫、化验、补液、输RBC、FFP、冷沉淀等……，所幸最后母子平安。

但事后有人对肝素的早期应用有不同意见，那么在羊水栓塞时肝素究竟该早期应用还是在高凝早期应用还是在术中不宜应用呢？有没有权威的指南意见，因为这种病有时会救不到人的，弄不好会吃官司……，福建三明事件让人难以招架，麻醉医生如履薄冰啊！

dazheyilang

对于羊水栓塞的病人,应当是尽早地使用小计量的肝素,以抑制DIC,保护肾等重要器官的功能.

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7版妇产科学要求10分钟内应用，0.5-1mg/kg一次应用，根据情况加用

高大麻

一但诊断成功应尽早使用，25-50个毫克的肝素加在100毫升的盐水当中，一小时之内把它滴完，或者我们用每公斤体重1个毫克的剂量给病人混在100毫升的盐水当中，一小时之内把它滴进去，4-6小时可以重复一次。24个小时可以用到150毫克-200毫克。凝血时间是15分钟-20分钟，表示肝素是适量的；如果假定小于15分钟，表示肝素用量不足；假定是大于30分钟，表示肝素是过量的。

dazheyilang

一般只用小量肝素即可

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可以看看靳家玉主任的羊水栓塞的报告。论坛上有。

yana

肝素的使用时机是我特别关注的问题之一！个人认为在处理临床个案时不能不分时机地盲目照搬。
教科书上的描述只是框架，比如，7版妇产科学P210这样写道：肝素钠，羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。....（使用方法）...


临床关键：熟练掌握DIC病理生理（凝血因子消耗）、
                  DIC发病机制（内源、外源诱发）、
                  DIC临床分型（急/亚急性型/ 慢性型）、
                  DIC发展过程分期（高凝期、低凝期）。

临床上从以上综合分析判断，直接指导治疗取向。
第1步：原发病的确认
第2步：原发病与可能发生DIC分型的关系：
       √急性型的特点决定了原发病多为严重创伤挤压或/和出血及大手术、某些妇产科疾病（羊水栓塞、胎盘早剥等），病程分期（高凝/低凝）不明显或各期重叠。
       √亚急性型特点决定了原发病多为革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等，病程分期（高凝/低凝）不明显或各期重叠。
       √慢性型的特点决定了原发病多为肿瘤性疾病、血液性疾病等，病程分期（高凝/低凝）明显。
第3步：根据诊断标准（临床表现、实验室指标）结合DIC分型制定治疗原则
       √急性型DIC：短时发生严重出血、休克的特点决定了以尽快纠正低凝状态、补充血容量为主要治疗原则——补充凝血因子，成分输血，治疗原发病（如，止血等）。此型使用肝素时机掌握难度大，弊大于利
       √亚急性型DIC：微血栓器官栓塞的特点决定了扩容供氧、改善微循环，防治多器官衰竭（如肾衰、呼衰）为主要治疗原则——供氧，血管活性药扩容，溶栓，利尿，控制感染
       √慢性型DIC：高凝状态的特点决定了积极预防性抗凝治疗同时控制原发病为主要治疗原则——口服抗凝药，使用肝素，治疗原发病。

因此，个人认为羊水栓塞DIC已处在出血状态，肝素治疗应慎之又慎！！！

t_sh_oooo

肝素上次我们这里抢救一个防止DIC的时候有应用的。效果还好。