围手术期液体管理：国际多学科围手术期质量倡议的循证共识建议

糖糖不次糖 · 发表于 2024-11-1 11:17:03

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-11-1 11:18 编辑

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最新数据表明，接受重大手术的患者中有超过20%的人面临发生严重术后并发症的高风险，包括脓毒症、急性肾损伤（AKI）、急性心血管事件和死亡，导致长期的医疗需求增加。几乎所有手术都需要液体治疗来维持或恢复血管内容量、纠正电解质紊乱或用于给药。尽管液体被认为是改善围手术期结局的必要条件，但越来越多的证据表明，不适当的液体管理（即非生理性液体成分、不适当的容量或不足的输液速率）是无效的、昂贵的，并且会导致并发症。此外，文献表明，临床医生对液体管理的知识不足。
围手术期质量倡议（Perioperative Quality Initiative, POQI）是一个国际性的多学科非营利组织，旨在建立基于循证的评估并生成共识建议，使接受手术的患者围术期管理标准化并指导进一步的研究。2016年，POQI发布了一个特别针对ERAS路径内进行择期结直肠手术患者的静脉液体治疗的围手术期管理标准。2021年，POQI和急性疾病质量倡议联合发布了一份共识报告，重点关注手术后急性肾损伤（AKI）的预防和管理。鉴于围手术期血流动力学管理和液体治疗领域越来越多的证据、关于液体益处和潜在危害的新数据以及最新发布的里程碑式液体试验，第11届POQI共识会议“围手术期医学中的最佳实践”于2023年7月4日和5日在英国伦敦召开。液体工作组的目标是为接受手术的成年患者生成新的基于证据的围手术期液体管理共识声明。

术中液体管理的概念模型
术中液体管理的目标是恢复和维持足够的器官和组织灌注，并促进氧输送。血管内血容量不足和液体超负荷都是有害的，并与器官功能障碍相关(下图a和b)。重要的是，患者对液体的耐受能力不同，因此相同类型和容量的液体可能产生不同的临床效果，这取决于患者的急慢性合并症。尤其是有充血性心力衰竭、慢性肾脏疾病以及急慢性肺部疾病的患者，其液体耐受性较低，液体蓄积的风险较高(下图a)。同样，对于重度低血容量的患者，可能需要更大量的补液才能恢复正常血容量和组织灌注。为了实现这一目标，液体管理必须进行个体化，并且有必要对液体治疗进行持续监测和调整，以保持患者处于血管内正常容量状态(下图b)。

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血管内低容量血症和液体超负荷均有害，并与器官功能障碍相关。患者对液体的耐受能力不同，相同容量的液体可产生不同的临床效果，这取决于患者急性和慢性合并症。高危患者的液体耐受性较低，发生液体蓄积的风险较高(a)。重度血管内低容量血症患者可能需要更多的液体量来恢复正常容量和组织灌注。液体治疗需要调整和个体化，以保持个体的液体状态在“蓝色区域”，即血管内正常容量状态(b)。AKI，急性肾损伤;CCF，充血性心力衰竭;FB，液体平衡。

一、择期非心脏手术
1、建议保持术前禁食时间短的做法(术前2 h饮用清亮液体)，以减少口渴感和预防术前脱水。(强烈推荐，中等质量证据)
术前禁食和肠道准备可引起血管内低血容量，引发患者口渴和不适感。一项纳入38项RCT的荟萃分析和近期一项纳入22 766例麻醉手术的国家队列研究得出结论：缩短术前禁食时间与误吸风险增加无关。此外，其他几项试验和荟萃分析表明，结直肠手术前避免机械性肠道准备与伤口感染或吻合口漏发生率增加无关。美国和欧洲现行指南鼓励择期手术的患者在术前2小时内饮用清亮液体(包括水、无果肉果汁以及不含牛奶的茶或咖啡)。

2、建议术中给予足够的补液量，一般以手术结束时达到1 ~ 2 L液体正平衡为目标。(强烈推荐，高质量证据)
观察性研究表明，手术期间补液不足和过多均与住院时间和发病率增加相关。在接受结直肠手术或腹主动脉瘤修复术的患者中，与标准治疗相比，“零平衡”液体治疗策略减少了术后并发症的数量。一项荟萃分析(包括9项随机对照试验，共801例接受择期腹部手术的患者)证实，“零平衡”液体治疗策略在缩短住院时间(平均差值-3.44 [95% CI -6.33 ~ -0.54];P=0.02)和减少并发症(相对危险度[RR] 0.59, 95% CI 0.44 ~ 0.81;P<0.001)方面均显著优于补液量较多的患者。然而，在3,000例接受择期腹部大手术的患者中进行的一项大型多中心RCT比较了严格限制性补液方案和适度宽松性补液方案的安全性。在术后第一个24小时内，适度宽松组患者的体重增加了1.6 kg，而零平衡(限制)组患者的体重增加了0.3 kg。两组的1年无失能生存率(主要结局)相似。但零平衡组AKI发生率明显高于非零平衡组。因此，以保护肾功能为目标，在手术结束时应保持轻度液体正平衡(+1 ~ 2 L)。

3、不建议常规使用白蛋白或人工胶体进行术中液体管理。(强烈推荐，白蛋白低质量证据，人工胶体高质量证据)
静脉注射的胶体液(包括羟乙基淀粉(HES)、右旋糖酐、明胶和白蛋白)比晶体液含有更大的分子。就容量节约效应而言，晶体与胶体的等效比约为1:3 .3。比较晶体液和胶体液的试验得到了相互矛盾的结果。在纳入741例危重外科患者的多中心随机胶体液vs晶体液用于危重症患者复苏( CRISTAL)试验中，亚组分析发现，接受晶体液和胶体液治疗的患者死亡率无差异。对近期发表的试验进行的一项荟萃分析表明，手术患者使用胶体与死亡、AKI或肾脏替代治疗(RRT)风险增加无关。最近一项对160例接受大手术的患者进行的随机对照试验表明，与使用缓冲晶体液相比，术中使用HES与不良事件的发生率较低相关。1年随访显示晶体液组和HES组的肾脏预后没有任何差异，但接受HES的患者无残疾生存率较高。另一项包括775例接受腹部大手术的患者的多中心试验表明，在有术后AKI风险的患者中，使用HES进行容量替代治疗与使用0.9%生理盐水进行容量替代治疗在术后14天内的主要术后并发症或死亡的复合结局方面没有显著差异。然而，在危重患者中使用HES会增加AKI、需要RRT或死亡的风险。考虑到所有这些研究以及潜在的剂量反应关系，专家组建议在新证据出现之前，不要将HES用于外科患者的容量替代治疗。

在一些机构，白蛋白常用在大手术中。潜在的优势包括维持胶体渗透压和保护肾功能。在非心脏手术中，目前关于白蛋白的安全性和疗效数据来自ICU试验，这些试验表明，与0.9%生理盐水相比，白蛋白未影响肾功能或死亡率。另一项包括1818例患者的试验表明，接受晶体液或白蛋白治疗的脓毒症患者的死亡率无差异。鉴于白蛋白较昂贵且不能改善患者结局，我们不建议在手术患者中常规使用白蛋白。

4、建议在无低氯血症的情况下使用缓冲晶体溶液（含有多种电解质和醋酸或乳酸作为缓冲剂的平衡盐溶液）。(弱推荐，中等质量证据)
0.9%氯化钠(生理盐水)是一种非生理性液体，不同于酸碱平衡和电解质组成更接近血浆的缓冲溶液。应用大量0.9%生理盐水可引起高氯血症性酸中毒、肾血管收缩和AKI。一项包括22 851例接受非心脏手术患者的倾向匹配队列研究显示，约20%的患者存在高氯血症，并与30天死亡率增加相关。一项基于登记系统的研究纳入了超过3万名接受腹部大手术的患者，结果表明接受缓冲晶体液的患者比接受0.9%生理盐水的患者并发症更少。SALT试验是一项包括974例危重患者的整群随机、多重交叉试验，其结论是，与接受等量缓冲液的患者相比，接受大量0.9%生理盐水的患者有较高的主要肾脏不良事件(MAKE)发生率，MAKE是由死亡、需要RRT和持续性肾功能不全构成的复合终点。与这些结果一致，在15 802例危重患者中进行的一项大型试验表明，与0.9%生理盐水相比，缓冲晶体液与较低的MAKE风险相关。相比之下，最近两项包括19136例患者的大型RCT得出结论，与缓冲液相比，使用0.9%生理盐水未引起更多的术后并发症或增加死亡率。然而，这些试验的一个重要局限性是患者只接受了少量的研究液体。基于现有证据及0.9%生理盐水用量与不良结局之间可能存在的剂量反应关系，推荐在围手术期使用缓冲晶体溶液。

5、建议在肾移植时使用缓冲晶体液，而不是0.9%生理盐水。(强烈推荐，高质量证据)
肾移植受体者有发生移植肾功能延迟恢复(DGF)的风险，DGF定义为移植后1周内需要透析。移植肾功能恢复延迟与较差的结局相关，包括急性排斥反应、移植肾功能衰竭和死亡的风险增加。在观察性研究中，与0.9%生理盐水相比，使用缓冲晶体液与较低的DGF风险相关。一项包含6项随机对照试验，共477例患者的meta分析显示，与0.9%生理盐水相比，缓冲晶体液可降低高氯血症性代谢性酸中毒的发生风险，但对高钾血症和DGF发生风险的影响尚不确定。最近的一项荟萃分析(包括另外三项试验和一项匹配队列研究)表明，与0.9%盐水相比，缓冲晶体液的高钾血症和酸中毒风险较低，但在对移植肾功能和DGF的影响方面，其不确定性相似。随后的一项多中心试验在808例患者中研究了缓冲晶体液和0.9%生理盐水与DGF发生率之间的关联，结果表明在接受死亡供者肾移植的受者中，缓冲晶体液与0.9%生理盐水相比降低了DGF的发生率。

二、体外循环手术
1、不建议常规使用白蛋白或人工胶体来预充心肺转流回路。(强烈推荐，中等质量证据)
2、不建议在体外循环期间使用过多的超滤(>30 ml kg-1)。(弱推荐，中等质量证据)
三、胸外科手术
不建议在肺切除术后的第一个24小时内保持液体正平衡。(弱推荐，非常低质量的证据)
在肺切除手术中，开放性静脉液体输注会增加血管外肺水量，导致肺水肿。它与术后急性肺损伤和其他肺部并发症(即肺炎、肺不张)的风险增加相关，可导致机械通气时间延长、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、ICU和住院时间延长，病死率高达50%。在一篇纳入了14篇被认为是最佳证据的文献的综述中，较高的静脉补液量与术后肺损伤的风险显著增加相关，因此作者建议术中补液速度为1 ~ 2 ml kg- 1 h-1，并避免术中液体正平衡为>1.5 L。术中大量补液和输血是术后发生急性肺损伤的危险因素。术后肺损伤患者ICU住院时间和住院时间更长，机械通气时间更长，术后病死率更高。

在对1,442例接受肺切除术或食管癌切除术的患者进行的回顾性分析中，术后AKI的发生率为5.1%。限制性液体管理与术后AKI风险无相关性，但术中使用人工胶体与术后AKI风险相关。在1,129例接受肺切除手术的队列中也发现了类似的结果。术后AKI发生率为5.9%，术中使用HES与AKI发生风险相关。其他研究证实，肺切除术中限制性液体方案会导致围手术期少尿，但并不增加术后AKI的风险。在40例肺切除手术患者的小型RCT中，以等容量为目标结合保护性肺通气策略导致血管外肺水含量与术前相比无变化。随着加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)方案在胸外科患者中的应用，人们越来越重视术后正常血容量和早期恢复肠道摄入。基于这些数据，专家组建议在肺切除术后的第一个24小时内不应保持液体正平衡。

四、神经外科手术
1、不建议在神经外科患者中使用白蛋白。(强烈推荐，中等质量证据)
2、不建议在神经外科患者中使用低渗溶液。(强烈推荐，中等质量证据)
3、建议将0.9%生理盐水作为创伤性脑损伤患者的一线液体治疗。(弱推荐，中等质量证据)
4、不建议对创伤性脑损伤患者使用白蛋白。(强烈推荐，中等质量证据)
关于神经外科围手术期液体治疗的数据缺乏，且明显缺乏随机对照试验。现有的大多数数据是基于专家意见、来自围手术期和ICU中RCT的统计学功效不足的亚组分析的证据或专业学会的指导。

神经外科手术中液体治疗的主要目标是维持正常血容量，优化脑血流量，避免血浆渗透压降低。接受急诊手术的患者和接受择期神经外科手术的患者通常由于术前液体摄入减少或围手术期使用渗透性利尿剂而发生血管内液体耗竭。静脉输注液体的渗透压浓度对血浆和脑之间的水流动、脑含水量以及流变学效应导致的水肿风险有直接影响。因此，通常避免使用Hartmann’s或乳酸林格液等低渗溶液，首选0.9%盐水。缓冲等渗溶液(如Plasmalyte®)可能更好，因为它们与高氯血症性代谢性酸中毒或肾脏不良反应无关。
低血容量和使用高渗性液体都可能对脑灌注不足或终末器官功能不利。HES在脑缺血时对血脑屏障的潜在有益作用在体外模型之外尚未得到证实;因此，对肾功能不良影响的担忧仍然存在。

大剂量人血白蛋白溶液在急性缺血性卒中中具有神经保护作用的假设，是基于可能减少梗死面积和减轻脑水肿，但在RCT中未得到证实。ALIAS(白蛋白治疗急性缺血性卒中)第1部分和第2部分试验表明，结局无差异，但白蛋白治疗患者的肺水肿发生率高6倍。在创伤性脑损伤(TBI)患者中，使用白蛋白进行复苏时，死亡率较高，因此专家组建议在这种临床情况下避免使用白蛋白。为改善脑灌注而增加血容量，例如在SAH患者中，不仅会加重脑水肿的风险，而且会因脑外器官功能障碍(主要是肺)的增加而恶化结局。在急性脑损伤患者的液体管理和液体正平衡方面也有类似的发现。对两个观察性队列进行的一项前瞻性有效性研究表明，在平均每日液体平衡和液体摄入量较高的患者中，死亡率较高，功能结局较差。

五、全麻下非心脏小型手术
建议在非心脏小型手术中液体轻度正平衡，以减少术后恶心和呕吐的发生率。(弱推荐，低质量证据)
术后恶心呕吐(PONV)的发生率在接受普通外科手术的患者中为30%，在有危险因素或接受特殊手术(如腹腔镜、妇科、胆囊切除术和减肥手术)的患者中高达80%。PONV不仅给患者带来痛苦和不满意，还会影响术后并发症的风险，如脱水、伤口裂开、电解质失衡和误吸。此外，PONV与意外住院导致的费用增加相关。然而，目前尚缺乏非心脏小型手术PONV相关的高级别证据。

术中PONV有许多危险因素，如笑气的使用、阿片类药物的使用、低血容量、新斯的明拮抗肌松药等。例如，低血容量可导致内脏灌注不足，这与PONV(因为肠黏膜中5-羟色胺3型[5-HT3]的增加)有很强的相关性。虽然预先的风险评估和后续的治疗是减轻PONV的基石，但止吐药的有效性不稳定，因此需要多模式的减轻PONV方法。

在一项包括553例择期行腹腔镜胆囊切除术的成人的回顾性队列研究中，术中较低的静脉输液量与PONV强相关。研究人员报告，>=2 ml kg-1 h-1的输注速度足以减少PONV。对38 577例手术进行回顾性分析，发现术中低血压与PONV之间存在相关性。当平均动脉压(MAP) <50 mmHg持续至少1.8分钟时，PONV的校正风险是MAP >50 mmHg的1.34倍(95% CI 1.33-1.35)。发生PONV的患者输液量比未发生PONV的患者多448 ml。重要的是，与无PONV的队列相比，PONV组包括更多的女性、更多的吸入麻醉病例、更多的有PONV史的患者、更多的高风险手术和更多的阿片类药物的使用。基于这些数据，专家组建议在小型非心脏手术中使用轻度正液体平衡以减少PONV的发生率。

六、危重症患者
1、建议在没有低氯血症的情况下使用缓冲晶体溶液。(强烈推荐，高质量证据)
2、不建议使用人工胶体液。(强烈推荐，高质量证据)
3、不建议常规使用白蛋白。(强烈推荐，高质量证据)
4、建议使用最小化液体蓄积风险和维持血管内正常血容量的策略。(弱推荐，中等质量证据)
5、建议在蛛网膜下腔出血患者中避免高血容量。（弱推荐，中等质量证据）
总结
围手术期液体管理应个体化，考虑手术类型和重要的患者因素，包括血管内容量状况和急性和慢性合并症。我们的建议旨在指导临床决策。我们承认，由于知识上的差距，在实践中存在差异，并且我们的共识建议依然存在一些分歧（下表）。因此，迫切需要对围手术期液体管理进行进一步研究。

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