一例前置胎盘大出血病人的麻醉处理

zhang8865a

孕妇（孕2产1孕38周+5）31岁，约65kg左右。因阴道出血从镇医院紧急送本院产科，（试产4小时，阴道出血1小时左右，出血量较大，镇医院输入林格液500ml）。产科检查诊断为胎儿宫内窘迫，前置胎盘出血，急症破宫产。急入手术室，测血压90/56mmHg，心率103次/分，产妇面色苍白，行鼻导管吸氧，开放三路静脉通路，先聚明胶1000ml+林格500ml扩容。血常规检查示HB 98g/L， Hct29% ，PLT24.2万，凝血正常。血压在105/60mmHg时行腰硬联合麻醉(L2-3 腰穿针方向向骶部)，注入1.2ml麻药（0.75%布比卡因1.5ml+0.5ml脑脊液共2ml）。血压低时用了去氧肾上腺素0.05mg共二次+扩容+输红悬2单位（术中共用聚明胶1500ml+林格1200ml+碳酸氢钠125ml）+葡萄糖酸钙1g+DXM10mg.输血前测的血气分析PH7.32  HCO3-14.3 ABE -10.5SBE-10.6 K⁺3.4 tHb 49 g/L  Hct15.5 % Lac2.2 .手术顺利，尿量300ml。估计出血量时主刀医师说出血300ml。
问题一：麻醉选择安全吗？是否有更好选择？讲讲你的经验！
问题二：你能同意主刀医师出血量的估计吗？为什么？
问题三：如何与主刀医师沟通？术中出血量只能是术野中出血吗？（可能很多医院存在这样问题吧！）
问题四：根据提供资料，估计出血量多少？

登录/注册后可看大图

zhsj869303

问题一：麻醉选择安全吗？是否有更好选择？讲讲你的经验！
  如果是我碰到这种病例，我会选择全麻而不是腰硬联合，全麻可以节约时间，便于术中的呼吸及循环的管理，即使扩容后选择腰硬联合麻醉，我也是选择L3-4穿刺，麻药选择0.375%的布比卡因（有条件选择罗哌卡因当然更好了），这样对循环影响会小一些（等计量的局麻药，低浓度比低容量对循环的影响更小）。
问题二：你能同意主刀医师出血量的估计吗？为什么？
  出血量是麻醉医师估计的，不是听主刀医生的。自己可以根据吸引器吸出的量及纱布用的情况估计。
问题三：如何与主刀医师沟通？术中出血量只能是术野中出血吗？（可能很多医院存在这样问题吧！）
   没必要跟主刀医师沟通，这个是我们管理的。术中出血当然不只是术野中出血，宫缩不好的时，术毕按压宫底从阴道流出来的也算术中出血。
问题四：根据提供资料，估计出血量多少？
资料不足，无法估计出血量。要提供羊水量，总吸引器吸出量，冲洗的液体量及纱布的用量情况。

zhang8865a

1：“出血量是麻醉医师估计的，不是听主刀医生的。自己可以根据吸引器吸出的量及纱布用的情况估计。”由于现在医院规定所有病人出手术室前，出血量，尿量，液体进出入量都要统一。存在现在的问题。（医院等级检查必查的）。
2：说实在的剖宫产病人估计出血量往往存在估计较少情况。（出血量多手术医师感觉技术不行！！！）所以我们要学会实验室检查来说明情况，争论没有意义。（HB ，Hct应该能反映一些情况）。:
3：不知哪位同行有同样感受！欢迎拍砖！:handshake

cfmuzi

问题一：麻醉选择安全吗？是否有更好选择？这样的患者麻醉选择如果条件具备首选全麻，但也可选择椎管内麻 醉，椎管内麻醉局麻药用量宜小，0.5%布比卡因5-7mg即可，可据情况适时硬膜外导管追加小量局麻药完成手术。不过麻醉选择还得根据自己实际情况综合选择，自身、手术医生、患者三方面权衡。如果是完全性前置胎盘则往往流血较多，手术出血会很多，此时全麻有优势。
问题二：你能同意主刀医师出血量的估计吗？为什么？不同意主刀医师出血量的估计，术前HB 98g/L， Hct29% ，输血前血气tHb 49 g/L  Hct15.5 % ，患者出血量很大。该患者术中补液应以胶体液为主。
问题三：如何与主刀医师沟通？术中出血量只能是术野中出血吗？两次HB 比较，让他自己看，何必认可他所说。
问题四：根据提供资料，估计出血量多少？ 初步估计出血量应在1500ml左右，但不知当时具体情况。

李任

局麻是一个很好的选择
全麻（KET+安定）不插管

XIONGZHI

病人处于休克代偿期，选择椎管内麻醉比全麻，风险要大些，腰硬联合，更容易出现低血压，循环衰竭。如果医院条件有限，更是雪上加霜。我们用过KET+安定，能满足手术，起效快。

中医麻醉

回复 6# XIONGZHI


    那样给会不会呼吸抑制啊？有一次一个小孩，我用KET，一下子就呼吸抑制了，还没加安定呢！

XIONGZHI

回复 7# 中医麻醉


    KET100毫克IV，安定10毫克IV，手术医生配合的好的，5分钟取出，没有发现小儿呼吸抑制的。

焦建堂

剂量灵活掌握，局麻加强化还是有优势的

bay279022230

回复 2# zhsj869303


    我某个老师喜欢用0.375%布比卡因 L34腰麻，但是多半的老师都习惯用0.5%布比L23，前者对循环影响小些嘛?觉得差不多呀

641121

我会选择全麻而不是腰硬联合，全麻可以节约时间，便于术中的呼吸及循环的管理，

展翅飞翔

出血量和妇科医生难沟通的，好像出多了说明水平不行样，实际一般不损伤器官，只能说病情重，我这也一样，心里有数就行了，真因为这个出事还是麻醉责任。
麻醉选择：全麻或强化

naiyou004

全麻相对来说安全些，HB从98降到49出血应该有2500ml,输红悬2单位少了

chy4728

麻醉选择安全吗？是否有更好选择？讲讲你的经验！
全身麻醉是一个比较好的选择，但要注意是否是饱食的患者，对症处理，胃肠减压，抑酸药的应用，有条件做个深静脉穿刺，又创动脉监测更安全
你能同意主刀医师出血量的估计吗？为什么？
300ml是产科大夫的惯例我们这也都是300ml但实际多少就得自己算了
根据提供资料，估计出血量多少？
根据你的资料我有种算法但不知道准确不
65x65x3x(29-15.5)%=1700ml

hgssh

全麻，csea不能搞了