老年患者术中心血管风险评估与预防

华西小卒

演讲者：荷兰伊拉斯谟医学中心     努得兹（Noordzij）
    研究表明，在接受非心脏外科手术的老年患者中，发生术中并发症（如肺炎、全身炎症反应、肾损伤、心肌梗死、充血性心力衰竭或死亡）的风险正在逐渐升高。其中，在所有围手术期并发症中，心血管事件占死亡相关不良事件的30%。因此，对须行手术的老年患者进行心血管事件评估和预防极为重要。

     心血管风险评估手段

    患者特点及手术类型

    术前患者的心血管发生风险分层基于临床危险因素及外科手术类型。对于高危患者，可通过进一步检查以评估冠状动脉疾病发生的概率和程度。老年患者合并症（如无症状心血管疾病）发生率常升高，因此更易发生围手术期心脏并发症。

    研究表明，高龄是围手术期心脏病发病率和死亡率的独立预测指标。最近一项纳入10万多例荷兰非心脏手术患者的研究显示，随着年龄增长，患者围手术期心脏病死亡率呈进行性升高。

    研究表明，手术类型（心脏手术除外）对围手术期心脏不良事件的发生率有较大影响，不同类型手术的心脏不良事件发生率波动在1.5%～17%之间。最近一项研究显示，经校正人口统计特征和合并症的分布差异后，具有最高术后死亡风险的手术类型所致死亡率是最低风险手术类型所致死亡率的256倍以上。

    心电图检查

    一项纳入23036例非心脏手术患者的研究显示，术前将患者简单分为心电图（ECG）正常和异常组，即可提高对患者术中是否发生心血管死亡的预测水平。但上述方法对低风险手术类型患者心血管事件发生风险的预测价值不大。

    将心脏病发生风险的临床标志与ECG及择期手术风险联合，可有效地将患者分为低风险、中风险及高风险3组。与相对年轻的患者相比，老年患者心脏病发生率较高，但由于缺乏典型症状又使诊断较困难。因此，对接受非心脏手术的老年患者应在术前实施常规ECG检查。

    实验室检查

    老年患者常罹患糖尿病。老年与糖尿病二者并存常致使心血管疾病的发生率和严重程度升高，术前血糖检测常用于筛查高危患者是否存在无症状2型糖尿病。

    最近，一项在手术患者中进行的病例对照研究显示，在无糖尿病史的患者中，血糖水平（随机血糖水平＞5.6 mmol/L）与围手术期（心血管）死亡率升高相关。

    心脏无创影像学检查

    对存在3个或以上心血管危险因素或心脏功能较差的患者，在术前应行心脏功能检查或药物应激试验，以了解心脏功能并排除亚临床心血管疾病。

    药物应激试验不适用于无心血管疾病证据的无症状患者、有危及生命合并症的患者、需行血管重建的患者及静息状态下ECG异常的患者。

   

     降低心脏风险措施

    药物治疗

    围手术期药物治疗是在手术过程中进行心脏保护的一种无创措施，目前的研究主要集中于β受体阻滞剂及他汀类药物。

    β受体阻滞剂 术中维持较慢的心率可降低心肌氧耗，预防心肌梗死的发生。

    曼加诺（Mangano）等在200例手术患者（其中66%的患者年龄大于65岁）中进行的随机对照研究显示，与安慰剂组患者相比，术后1周服用阿替洛尔的患者在随后两年内心脏不良事件发生率显著降低（27%对32%，P=0.008）。然而，意向性治疗分析结果显示，β受体阻滞剂并不降低患者的长期死亡率。

    荟萃分析显示，对行择期血管手术的心脏病患者在围手术期应用β受体阻滞剂的推荐级别为Ⅱa；对无或有中度手术风险的择期血管手术患者在围手术期应用β受体阻滞剂的推荐级别为Ⅱb；术前检查发现有心肌梗死者应用β受体阻滞剂的推荐级别为Ⅰb。

    他汀类药物 研究显示，大量手术患者存在未经诊断的无症状心血管疾病，其特征为冠脉血流正常、动脉粥样硬化斑块易损。

    最近的研究表明，由于具有抗炎及逆转异常内皮功能的作用，他汀类药物可改善非心脏手术高危患者的心脏预后。但上述结论尚待大型随机研究的证实。

    血管重建

    一项纳入5859例手术患者（均有围手术期心脏并发症高危风险）的研究显示，在术后随访的2.7年中，行及未行血管重建患者的死亡率分别为22%和23%。这提示，在血管手术前是否进行血管重建对患者的长期预后无显著影响。

    （佛山市第一人民医院 文先杰 邓硕曾 整理） 中国医学论坛报

梁医生

非常好的贴，从中受益了

kimikong0051

希望临床治疗多关注。

qjljg

谢谢楼主，收获很大，自己有可借鉴的东西，学到了知识