河北医科大学第二医院术前麻醉评估中心( APEC)诊疗规程

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一. 开设门诊的主要目的：
    进行住院择期手术患者及门诊日间手术患者的术前麻醉评估，患者接受手术之前，由麻醉科医生根据患者的既往病史、检查结果以及正在接受的治疗药物，拟行手术方式，决定患者是否需要做进一步检查、现有治疗是否需要调整、是否有必要请其他专科的医生会诊，最大限度地降低患者在手术过程中麻醉的风险程度。

二. 麻醉门诊坐诊医师应首要考虑以下问题：
1.病人是否有麻醉或手术的必要？
2.病人行手术和麻醉的危险程度？
3.病人的各项检查和术前准备是否完善？
4.围手术期有无可预知的意外事件及预防措施？
5.病人有无特殊情况值得重视？

三．麻醉门诊坐诊医师应开展的工作：
1. 对于ASAⅠ～Ⅱ级患者，应通过门诊医生的问诊，包括基本信息、既往病史及病情详述、既往手术史、生命体征、血液化验指标等，对病人耐受麻醉的情况进行评估，适当地进行麻醉宣教，以减轻焦虑不安情绪；
2. 对于ASAⅢ级以上者，门诊医生应总结患者的主要问题，提醒手术中负责麻醉的医生应该注意的事项；针对其具体疾病完善相关检查；完善相关科室会诊以调整合并症治疗方式和药物剂量；告知患者家属麻醉期间可能发生的意外情况。

四．伴随其他疾病的患者麻醉手术前评估注意事项
1. 呼吸系统疾病
（1）术前戒烟，越早越好。至少应禁烟2周，才能减少气道分泌物和改善通气，戒烟6～12周较为理想。
（2）急性上呼吸道感染患者择期手术应在治疗好转后施行，伴有大量痰液者，应予痰液减少后两周再行手术。
（3）慢性呼吸道疾病者，为防止肺部感染，术前3天常规应用抗生素。
（4）COPD导致的呼吸衰竭是各种呼吸系统疾病引起死亡的最常见的直接原因，术前应予足够重视。
（5）术前肺功能评估包括：屏气试验，吹火柴试验，严重者可行肺功能测定。
（6）哮喘发作，支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。

2. 心血管系统疾病 ⑴心功能评估：根据病人的屏气实验和对体力活动的耐受程度将心功能分为四级。Ⅰ级：正常；Ⅱ级：心功能较差，处理恰当麻醉耐受力仍好；Ⅲ级：心功能不全，麻醉前充分准备，麻醉中避免任何心脏负担增加；Ⅳ级：心功能衰竭，麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟。 ⑵简易床旁评价：可做屏气和起立试验。 ⑶超声心动及影像学检查：心胸比值大于0.5表明心脏增大。LVEF小于50%即为心功能降低。

3. 伴随高血压病人的术前评估注意事项：
（1）高血压的危险性：①可致动脉瘤破裂；②颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑疝；③心肌缺血甚至急性心肌梗塞；④急性左心衰竭及肺水肿；⑤已缝合的动脉血管裂开；⑥手术野出血增多。
（2）高血压的危险因素：吸烟、高血脂、糖尿病、年龄大于60岁、男性或绝经期女性、心血管病家族史、靶器官损害如左心室肥厚、心绞痛、心衰及有冠状动脉重建术史、脑血管意外、肾病、周围血管病和视网膜病等。
（3）据以上危险因素高血压分为低危组：一期高血压病人，10~15%；中危组：有1--2危险因素的一、二期高血压病人；高危组；存在3个以上危险因素的一、二期高血压或不伴有其它危险因素的三期高血压病人；极高危组：存在2--3个危险因素的三期高血压病人，10年内发生心血管疾病的可能性大于30%，一般不宜做手术，否则易发生脑血管意外、急性心律失常或心力衰竭，围术期死亡率高。
（4）术前处理：为防止高血压病人发生围术期心脑血管意外，术前应将血压控制在安全水平。轻与中度高血压病人可按预期手术，若基础血压>180／110mmHg则应取消手术。一般高血压病人手术前不必停药，利血平除外。

4. 伴随糖尿病病人的术前评估注意事项：
（1）择期手术前空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L，对难以控制的高血糖，至少应降至13.3mmol/L，尿糖（-），尿酮体（-）。
（2）对术前口服降糖药的病人，应予术前1天改用正规胰岛素控制血糖；对使用中长效胰岛素病人，最好于术前1～3天改用正规胰岛素，以免术中发生低血糖。3、合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁止行择期手术。
（3）急诊病人，应考虑是否有酮症酸中毒，及酸中毒的程度。术前检查除血糖、尿糖外还应包括心电图、血、尿常规，电解质，肾功能如肌酐、尿素氮等。

5. 伴随肾功能障碍病人的术前评估注意事项 对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人，原则上禁忌施行任何手术。术前详细了解病史、检查结果，肾功能评估。控制心律失常，纠正水电解质酸碱平衡紊乱特别是血钾水平。

6. 伴随电解质失衡病人的术前评估注意事项
(1)低钠血症：主要表现为神经系统症状和体征。一般处理以处理原发病为主。严重低钠血症或伴有明显症状的低钠血症应及时处理。
(2)高钠血症：表现为低血压，心率增快，中心静脉压降低，少尿，体温上升等。其可导致细胞内脱水，出现中枢神经系统症状体征。治疗：补水，切忌纠正过快，导致脑水肿，脑损害，严重可以致死。
(3) 低钾：容易发生心律失常（心肌因缺钾对心律失常的引发因素变得极为敏感）同时对洋地黄也敏感。麻醉情况下，易诱发致命性的心律失常。血钾＜3mmol/L，麻醉风险性明显增加。补钾需注意，少尿无尿时应暂缓补钾，尿量在30～40ml/h较为安全，不宜过快，不超过0.5～1.0mmol/（kg•h）为准，严密观察心电图，同时往往伴有低镁血症，应同时补镁。
(4) 高血钾：一般血钾升高容易发生恶心、呕吐、肠绞痛及腹泻；心电图可见心律失常（传导阻滞、快速性室性心律失常）、T波高尖；对洋地黄抵抗。血钾大于6mmol/L，麻醉风险性明显增加。一般认为血钾＞6.5～7.0mmol/L即为危险水平，对少尿、无尿的病人尤应警惕。

7. 伴随甲亢病人的术前评估注意事项
(1)无论是行甲亢手术还是其他疾病合并甲亢的手术，为预防甲亢危象，应在控制其症状和体征后方可行择期手术。
(2)具体要求：基础代谢率±20％，体重增加，心率减慢并稳定在80次/分，脉压缩小，情绪稳定，全身症状改善或消失，T3、T4正常。
(3) 抗甲亢药物及其他治疗药物（如他巴唑、丙基硫氧嘧啶、β受体阻滞剂普萘洛尔、倍他乐克等）应服用至手术当日早晨。

8. 肥胖病人的术前评估注意事项
（1）人体肥胖程度常以身体重量指数（body mass index，BMI）表示：BMI＝体重（kg）÷身高（m）2。BMI小于25者为正常；BMI为26-29者为超重；BMI≥30者为肥胖；体重超出正常之二倍者为病态肥胖。
（2）评估气道情况，询问夜间睡眠有无睡眠暂停。
（3）术前应检查ECG、胸部X线片、动脉血气分析、肺通气功能及肝、肾功能，必要时还应行超声心动图检查，以了解各器官及其功能受肥胖影响的程度。
（4）麻醉前用药中，麻醉性镇痛药量不宜过大，以避免其对呼吸的抑制；适量的抗胆碱能药甚为有益；此外应辅以H2受体阻滞药及抗酸药，以减少空腹时的胃液容积及pH值。

注：河北医科大学第二医院麻醉科门诊开诊时间：周一～周五，8:00-12:00,14:00-18:00. 咨询电话：0311-66002363.

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