产科大出血

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第三军医大学大坪医院麻醉科   刘怀琼
    自古以来产后大出血所致死亡，都是一件恐怖的事件。时至今日，这种意外还没有完全消失。本文目的主要讨论产后的出血的原因，诊断和救治，希望能抢救更多的产妇摆脱苦难。
一.产科大出血的原因
（一）妊娠期间凝血功能的改变
1.血小板计数
妊娠期间血小板数变化不一。多数作者认为血小板数降低，与血液稀释有关系。也有认为血小板数升高，可达（500~700）×109∕L，其机制不明。
2.凝血因子变化
妊娠期大多数凝血因子均有增加，至产褥期达到高峰，纤溶功能开始降低。呈一种高凝状态。以后逐渐恢复正常。
3.纤溶功能变化
多数认为妊娠期纤溶活性是降低的，至分娩时则有所亢进。主要是胎盘激素通过抑制血管内皮细胞中纤溶酶原激活剂的形成。至晚期则t-PA,PAI,PLG均升高，表现为纤溶现象。
4.抗凝系统的变化
妊娠早期抗凝血酶Ⅲ,蛋白C和蛋白S的血浆水平已开始降低，至妊娠晚期仍处于降低状态。
综上所述，妊娠期间血小板数减少，凝血因子增加，纤溶功能降低，抗凝系统功能降低，孕妇血液偏向于高凝状态。至晚期则偏向于纤溶。这些变化是比较复杂的，应根据每个具体的人进行细致分析。
（二）分娩期的止血障碍
产科大出血的关键时刻是分娩期。
1.凝血机制变化
胎盘剥离时，胎盘附着处释放大量组织凝血活酶，在局部形成短暂性血管内凝血，有利于胎盘剥离面的止血。
分娩时胎盘绒毛，子宫蜕膜中含有组织因子（TF）易从胎盘经子宫进入母体血液。另外子宫收蹜可使子宫下断和宫颈被动扩张，若有小血管破裂及负压形成，都极易使绒毛，羊水和蜕膜等进入母体循环。正常分娩母体肝脏和单核吞噬细胞系统，能够吞噬颗粒状物质，清除循环中的纤维蛋白，被激活的凝血因子和其它促凝物质，很少发生DIC。
异常分娩由于激活大量促凝物质，而单核吞噬细胞系统的功能受到抑制，则易发生急性DIC。
2.纤溶系统的变化
分娩时引起纤溶功能亢进的原因：1.正常分娩时有短暂的纤溶亢进；2.子宫，胎盘，绒毛，羊水，胎粪等，都含有大量的纤溶酶原激活物（PA），当它进入母体循环血液时，可激活纤溶酶原而诱发纤溶；3.纤溶蛋白沉积于血管壁，可诱发PA的激活形成纤溶酶；4，缺氧也可激活纤溶系统。
3.子宫收缩力
宫缩无力是产后出血最常见的原因。胎盘娩出后需要子宫肌肉收缩，以停止子宫出血。子宫肌肉收缩无效会导致出血。发生宫缩无力的危险因素包括持久的产程，过大的子宫（如双胞胎妊娠），多产妇（产6次以上）以及应用了降低子宫收缩的药物，其中有卤素吸入麻醉药，β－肾上腺素能受体激动剂，硫酸镁，麻黄碱等。
治疗包括容量复苏和缩宫药。
（三）合并DIC的出血
DIC是导致产妇和胎儿死亡的重要原因之一。在日本产科疾病导致DIC的发生率为0.92％，病死亡率为38.9％。国内报道的孕妇合并DIC的发生率为0.1％，占全部DIC病例中的20％。
产科引起DIC的常见病因有10种，包括胎盘早剥，前置胎盘，宫内死胎滞留，围产期严重感染，羊水栓塞，各内流产，妊高征，手术创伤，滋养细胞疾病，产后大出血等。
1.胎盘早期剥离   胎盘剥离处的滋养细胞和损伤的蜕膜含丰富的TF可释放入母体血液中。纤维蛋白沉积激活纤溶系统。
2.羊水栓塞   羊水栓塞可导致急性DIC，首先出现的症状和体征是急性呼吸衰竭，然后才是凝血障碍和循环衰竭。羊水进入母体循环的途径，一是子宫强烈收缩，宫腔压力升高，羊水经宫颈的小静脉进入母血。二是胎盘早剥，子宫破裂，剖宫产时，羊水从开放的小静脉进入母血。羊水中含类似TF的物质启动凝血系统，促进血小板活化和聚集，激活纤溶系统，羊水栓塞引起反射性血管收缩。
3.妊高征   妊高征时血管痉挛，血粘度增加，微循环血流减少致使全身组织气管缺氧，内皮细胞损伤，易诱发高凝状态。也可造成胎盘血供不足，胎盘缺氧和滋养叶破坏。滋养叶碎片进入母血激活凝血，而且滋养叶的异性抗原，可引起抗原抗体反应，激活凝血。纤溶酶原降解产物（FDP）说明存在着纤溶亢进。
子痫病人胎盘血管及肾小球中，均有广泛的纤维蛋白沉积，血供减少，胎盘受损，大量TF进入母血诱发DIC。
4.围产期严重感染   细菌内毒素可直接激活FⅨ，激活血小板，损伤血管内皮，抑制单核吞噬细胞系统，引起休克，酸中毒等，导致发生DIC。
5.流产   自然流产和人工流产均可并发DIC，胎盘可迅速而广泛地发生严重变性，坏死，胎盘及子宫蜕膜的TF进入母血循环诱发DIC。
6.妊娠滋养细胞疾病   包括良性葡萄胎，恶性葡萄胎和绒毛膜癌。发生变性的绒毛容易坏死，脱落，产生大量TF进入母血，成为导致DIC的直接因素。
7.手术创伤   孕妇多为高凝状态，手术创伤使TF释放增多，激活凝血系统。
二.出血的诊断
（一）熟悉孕妇容易出血的疾病情况。
（二）产后排除子宫收缩无力的原因。
（三）临床表现：
1.出血症状   阴/道大量出血，不易凝固，常规治疗无效。手术创面渗血不止。呕血，便血，血尿和脑出血。羊水栓塞者突出或首发症状是呼吸窘迫，肺动脉高压等，出血发生较晚。不必等实验结果就先行治疗。
2.休克   包括循环衰竭和低血容量所导致休克。
3.微血管栓塞   发生DIC后形成的微血栓具有全身性广泛性特点。受损器官包括肝，肾，肺，脑，肠系膜血管和门脉系统等。病人表现的症状和体征是各种各样的，应仔细分析。
4.微血管病溶血。
  （四）实验室检查
常规检查应包括六项：血小板计数，纤维蛋白原含量，PT，aPTT，FDP，和D－二聚体。
血小板和纤维蛋白原同时减少，说明发生DIC时消耗过度，如果只是血小板减少，为血液稀释的结果。PT，aPTT延长说明凝血因子缺乏。FDP增加说明凝血结果同时具有纤溶。D-二聚体出现为纤溶的依据。
TEG（血栓弹力图）能说明整个凝血过程，包括凝血启动，高凝状态，血小板功能以及纤溶功能等。
简易方法是血液凝固时间，采集不抗凝全血放入玻管中，每30秒倾斜一次，至15min观察有凝块形成，和有无溶解现象。
三.处理
（一）止血措施   宫缩无力时需及时使用缩宫药如催产素，麦角新碱，垂体后叶素，前列腺素E2。或宫腔内填塞纱条。或及时行子宫切除术。处理诱发DIC的病因。
（二）输液和输入成分血   大出血时应及时快速补充晶体溶液和血浆代用品，并间断输入浓缩红细胞，维持Hct在20％以上。
如血小板计数<50✕109∕L，应输入浓缩血小板，每日可输入单采血小板1∼3U。
怀疑凝血因子缺乏，可输入FFP。
纤溶蛋白原低于1.0g∕L，可补纯纤溶蛋白原制品。
（三）药物处理
止血药可归纳为4类
1.作用于凝血因子生成如维生素K。
2.作用于血管壁如止血敏类。
3.促进血小板功能和凝血过程，其中有三种药：蛇毒血凝酶（巴曲亭，立芷雪），它们作用在出血部位，不引起全身作用。每次用1ku，可重复使用，一天不超出8ku。
重组激活FⅦ（rFVIIa）。它和TF结合后激活产生大量的凝血酶达到止血，用量90∼120μg/kg。对老年人高血压，高凝状态者慎用。
去氧加压素（弥凝）仅用于肾衰病人的血小板功能障碍者。
4.抗纤溶药，常用者有三种，6氨基已酸，氨甲苯酸，氨甲环酸（止血环酸），以后者应用较广，前二者少用。抑制纤溶酶原的激活，大剂量则直接抑制纤溶酶。
目前临床用抗纤溶药的指针掌握不严，常在预防出血时导致血栓形成或微血栓综合征。原则上明确有纤溶亢进时才用，但也主张和肝素同用。
临床上急性DIC的变化是很快的。高凝状态很难在急性发作时见到。在后期发展到消耗性纤溶凝血病时，治疗要小心从事。在诱发DIC的病因未纠正之前，理应不轻易补充凝血因子。病因清除之后则可补充所缺乏的凝血成分，如浓缩血小板，纤维蛋白原，新鲜冰冻血浆。如果同时用抗纤溶药，应注意发生微血栓综合征，应用小剂量低分子量肝素是必需的。一旦发生血栓形成和微栓综合征，溶栓治疗是唯一的救命措施。