体外循环手术天天做，术中知晓如何破？

静默 · 发表于 2016-10-29 20:31:44

在全身麻醉中出现知晓是一种罕见但严重的并发症，往往会给患者的身心健康带来极大的伤害。尤其是在心血管手术的麻醉中发生率较高，据报道大约每 8600 例心血管手术的麻醉中就会有一例发生。有许多潜在的原因导致心血管手术出现术中知晓。

而如何预防和降低体外循环麻醉中知晓的发生成了众多麻醉医师和灌注师研究的课题。来自美国梅奥临床医学院麻醉科的Smith 等人近期发表在 Canadian Journal of Anesthesia 上的一篇文章提出了一种在新鲜气体进入膜式氧合器之前监测挥发性麻醉药物浓度的新技术。

他们在体外循环机的吸入麻醉药与膜式氧合器之间的管道上增设一个三通连接管并与麻醉机上的气体分析仪相连。吸入气中挥发性麻醉药物的浓度可以显示在监护仪上，在浓度过低时可触发报警。如图1所示。

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图1 吸入气中挥发性麻醉药物的浓度可以显示在监护仪上，在浓度过低时可触发报警

这种方法可以在体外循环过程中可以快速实时的检测到吸入气中挥发性麻醉剂浓度的变化，如挥发罐被关闭时、发生故障时或者挥发性麻醉药被耗尽等，同时及时发出警报提醒麻醉医师或灌注师，防止由于吸入药物浓度过低导致的浅麻醉。他们希望通过监测膜肺进气端的吸入麻醉药物浓度，来避免由于吸入药物浓度过低导致的浅麻醉而出现术中知晓。但我认为其所起的作用并没有太大的现实意义。原因有以下几点：

首先，Smith 等人在文中已经指出在机械通气或者体外循环期间通过吸入气中挥发性麻醉药物浓度来推算呼出气或呼气末挥发性麻醉药物浓度是不可能的，因此吸入气的挥发性麻醉药物浓度并不能直接客观的反应麻醉深度。

其次，根据文中所述现代气体分析仪抽取样本时的流量在 180 ～200 mL/min，这对于成人体外循环的转流流量超过 2L/min 时并不存在问题。然而由于儿童患者转流流量可能低于 500 mL/min，如果不进行连续血气分析监测则有可能存在肺通气不足的风险。此外，由于增加的气体采样管使整个体外循环系统的管道更加复杂，增加管道脱落的潜在风险。

第三，在整个心血管手术过程中，虽然使用吸入麻醉药物有各种各样的好处，但是也并不仅仅是单纯的依靠吸入麻醉药物维持CPB 过程中的麻醉深度。在实际临床上往往同时复合各种静脉麻醉药物，比如说丙泊酚、阿片类药物等等。因此麻醉深度并不仅仅取决于吸入药物的 MAC 值，况且在体外循环期间由于低体温的作用会导致吸入药物的 MAC 值下降。企图用吸入药物浓度来反映麻醉深度并不是客观科学的。

以往的麻醉深度概念是指全麻药的控制作用与手术刺激反作用之间相平衡时所呈现的中枢神经系统功能状态。现代麻醉采用多种麻醉药或技术，麻醉深度为多种药理效应的综合反映，目前暂无合适的麻醉深度定义。

根据 Prys-Roberts 和 Kissin 的理论，麻醉是由一种或多种药物的作用而产生的综合效果，是一种由药物诱导的无意识状态。多数学者认为，全麻通过引起可逆的中枢神经系统抑制和兴奋，从而达到意识消失和镇痛的目的。在麻醉过程中保证患者处于无意识状态，尽可能将其对伤害性刺激的反应降至最低，此时的既是理想的麻醉深度。

脑电是皮质锥体细胞顶树突产生的树突电位与突触后电位的总和，它直接反映出中枢神经系统的活动。脑电图具有反映意识活动的优势及无创性的优势，因此，脑电活动监测技术顺理成章地成为监测麻醉深度的最佳手段之一。

体外循环下的心血管手术中，脑电活动是十分重要而又特殊的指标，其特殊性表现在低温本身能抑制脑电活动, 减外周感觉神经的传导，降低大脑对外界反映的敏感性。另外大剂量麻醉镇静剂的使用，二者必然会发生协同作用。只有明确了脑电活动在 CPB 低温过程中的特殊变化规律，才能有效监测 CPB 过程中的麻醉深度、正确指导用药，防止知晓的发生。

目前临床监测麻醉深度的方法多种多样，包括有 BIS、熵指数、AEP、Narcotrend 指数、CSI、人工神经网络（ANN）参数等。理想的麻醉深度监测方法应具有以下特点：能持续、实时和无创地显示麻醉深度的变化；能很好地反映麻醉药物浓度的变化；反映手术刺激的及时变化；不依赖于所使用的麻醉药物；简单实用，不易受各种干扰。

临床上由于影响麻醉深度的因素较多，不同患者对手术和麻醉剂的反应存在差异，故尚无一种特异性高且准确性佳的方法能够评估麻醉深度，如何有效避免术中知晓、防止麻醉药物过量应用等问题仍然困扰着临床工作者。而这些问题的解决还需要神经功能学和神经电生理学的进一步发展。

来源：麻醉学论坛

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