门诊麻醉知情同意书

wang

医院门诊麻醉知情同意书

姓名

性别

年龄

门诊号

临床诊断

麻醉方式

由于手术、检查、治疗的需要，为了减轻患者痛苦，促进患者的配合，使手术、检查、治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。但任何麻醉均具有风险性，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：

1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现过敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2．围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、气道梗阻导致窒息。
3．麻醉引起喉或支气管痉挛。

4 .有关麻醉药物的副反应。
5. 麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。

6
麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。

7
麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等。

8. 患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。

9
其他难以预料的并发症和意外。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并要求施行麻醉，签字为证。

1. 患者 签名：同意

联系电话

2.
患者（家属）签名：同意

麻醉科医师签名

    年

月


日

时

橙子潮

很好，正好 我们医院马上要在门诊建无痛手术门诊了