妊娠期高血压患者急诊子宫下段剖宫产术总烦躁一例

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　　患者女，25岁，89kg，身高158cm，诊断妊娠期高血压疾病，慢性高血压并发子痫前期，宫内妊娠29周，G2P0，头位。主因“停经7月，间断头晕1月，加重头痛一周”入院，患者高血压7年，孕前150/100mmHg，未服药。孕期血压波动150-170/90-120，间断口服硝苯地平缓释片。入院查体：血压：172/105mmHg，心率82次/分，胎心148次/分，入院第三日出现恶心、呕吐、失眠、间断视物模糊，今日（入院第六日），胎心减弱急诊子宫下段刨宫产术。入室开放上肢静脉，麻醉监护，血压：165/101mmHg，心率92次/分，左侧卧位L2-3间隙腰硬联合麻醉，腰麻1.5mL（耐乐品）+0.6mL脑脊液共2.2mL，10秒推完，硬膜外置管顺利，平卧位后血压98/63，心率123次/分，血氧饱和度98，甲氧明1mg静注血压回升至109/75mmHg，测平面T6左右，手术开始，病人交谈良好，刨出女婴后，病人主诉口干，眼花，头晕，测麻醉平面T7左右，此时血压129/86mmHg，心率78次/分，随后病人主诉想起床活动，多语，言语混乱，烦躁，咪达唑仑2mg静注5min后病人仍烦躁，双手伸向手术台，咪达唑仑3mg静注，后病人安静，生命体征平稳，手术过程平稳，历时50min，结束后0.3mg氟马西尼静注，5min病人清醒，测麻醉平面T9左右，病人主诉只记得手术开始刀子划肚子，其余无记忆，监测生命体征平稳10min后送病房，第二天术后访视病人双下肢自由活动，生命体征良好。  (1)病人术中发生了什么？
(2)腰麻用药是否合理？
(3)咪达唑仑和氟马西尼是否用的合适？
(4)此类妊高症，早产孕妇如何麻醉，术中麻醉注意事项？
(5)术后镇痛最好采用什么措施？

张弓悦

是否有精神系统疾病，？手术 麻醉刺激诱发癔病什么的。癫痫？

wx007630

无精神系统疾病，是否是癫痫发作不知道，关于手术刺激：病人烦躁的时候已经刨出女婴儿了，麻醉除打完麻药后有5min时间的血压低心率快以外（给甲氧明后症状缓解），其余过程麻醉平面不高，生命体征平稳。。

xuanxuanbobo

肥胖，血压高，腹型大，我认为硬膜外更安全，血压变化相对稳定，病人出现上述症状，还是血压低，降压快，短时间，脑缺血缺氧造成的吧

xuanxuanbobo

总起来说还是生命体征不平稳

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xuanxuanbobo 发表于 2016-1-17 12:28
总起来说还是生命体征不平稳

你们这种病人术后怎样镇痛？

fhf

有点羊栓症状！血压变化没说的太详细！

yangzhanglong

病人异常兴奋的有，胡言乱语的没见过，还用什么药了，比如地塞米松

NOTHING

根据楼主描述，病人在孩子剖出后出现烦躁，心率血压正常的情况下排除低血压引起的脑部缺氧，两次给咪唑后症状缓解，考虑局麻药中毒反应。
1.如果从局麻药中毒方面考虑：
（1）麻醉用药的用量方面，经验尚浅，脑脊液0.6ml是否为回抽所致？如果是，回抽的速度？是否通畅？会不会引起负压？导致蛛网膜血管怒张？10s内推完用药是否会导致此时局麻药微量入血？
（2）病人肥胖，高血压并发子痫前期，烦躁出现在胎儿剖出后的第三产程，此时增大的子宫迅速回缩，椎管内受压迫而有可能怒张的静脉丛瞬间回缩，会不会导致局麻药被吸入血？
两个过程叠加，或者其他什么原因有了中毒反应的表现？
2.咪唑0.05~0.1mg/kg治疗中毒反应，氟马西尼术后催醒，不认为有何不妥。
3.此类病人肥胖，椎管内静脉丛丰富，术后静脉镇痛比较好，还可以静脉调控血压
4.对于这类病人麻醉，应当注意生理特点，维持血流动力学平稳


个人视野经验有限，真诚地希望与各位前辈共同交流。

李建波668

xuanxuanbobo 发表于 2016-1-17 12:27

                               
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肥胖，血压高，腹型大，我认为硬膜外更安全，血压变化相对稳定，病人出现上述症状，还是血压低，降压快，短 ...

分析的正确，血液动力学不稳定是主要原因！

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yangzhanglong 发表于 2016-1-17 20:51
病人异常兴奋的有，胡言乱语的没见过，还用什么药了，比如地塞米松

术前给过10mg甲氧氯普胺，10mg地塞米松。。

wx007630

10楼分析的很好，有没有可能是妊高症子痫前期病人抽搐征兆？？、

庄莉辉

这个患者术前是否服用了长效降压药，考虑药物起效时间，还有取出孩子后缩宫素如果静脉滴注过快，血压会明显下降，婴儿取出后循环血量变化，导致低灌注，患者会感觉不舒适，尤其是下肢神经被阻滞时，言语混乱可能还是由于不舒适引起烦躁情绪才造成的，排除羊水栓塞，个人认为用咪唑镇静可以应用，这类患者如果血糖没有太大异常，术前应该给地塞米松，注意给药速度控制好麻醉平面

晴雨

首先，考虑到剖出女婴后的麻醉平面和血压，排除麻醉平面过高而引起的呼吸循环抑制的因素，而且是在婴儿剖出后，可能是局麻药中毒，剖出婴儿后，腹内压骤减，引起腹腔内静脉充盈增加，可能增加对局麻药的吸收，从而导致病人出现口干，

晴雨

口干、眼花，烦躁症状。我认为从该病人的年龄，体重，和对麻醉平面的要求来看，这个用药剂量不算过量。那么针对该病人烦躁的症状，直接处理症状用咪达唑仑也是合理的。面对这类妊高症患者，术中应应尽量维持其血压稳定在基础的百分之二十，保持血压稳定。最后，尽量避免用椎管内的镇痛泵。