北医麻醉系列知情同意书

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1、麻醉知情同意书

北京大学人民医院 麻醉知情同意书
患者姓名	性别	年龄	病历号
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有                                ，需要接受麻醉。 1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。 2．为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。 □全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它 3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。 4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。
麻醉潜在风险和对策 (一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。 (二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险： 1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。 3.与不同麻醉方法和操作相关： 1) 神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。 2) 椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。 3) 全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟等。 4.与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。 5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。 6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。 7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 8.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等。    一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 l 麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。 l 我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。 患者签名 签名日期 年 月         日 我同意接受术后疼痛治疗： 患者签名 签名日期 年         月         日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系         签名日期 年    月      日
医生陈述 我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。 医生签名 签名日期 年         月         日

2、麻醉/辅助镇静知情同意书

北京大学人民医院 麻醉/辅助镇静知情同意书
患者姓名	性别	年龄	病历号
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有                                ，需要接受麻醉/辅助镇静。 1．麻醉/辅助镇静方法是指患者在接受介入诊断检查和/或治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静，减轻检查和/或治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。 2．采用麻醉/辅助镇静的方法可以减轻我在接受介入诊断检查和/或治疗操作时的痛苦，以保证操作顺利进行。我有权决定是否选择在麻醉/辅助镇静下进行操作。 3．为了我的安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我检查麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行必要治疗和处理。 4．但任何麻醉/辅助镇静方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。
麻醉/辅助镇静潜在风险和对策 1．麻醉医师已尽量以我所能明白的方式向我告知麻醉/辅助镇静的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。我对于目前难以完全避免的麻醉/辅助镇静意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。一旦发生，授权麻醉医师及时处理和全力救治。 2．我理解麻醉/辅助镇静存在以下(但不限于)风险： 1) 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各类麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。 2) 全麻时，特别是对急症饱胃患者，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。 3) 全身麻醉可引起喉或支气管痉挛。 4) 麻醉可诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。 5) 麻醉过程中，可发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。 6) 患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。 7) 常规胃肠镜等介入检查和治疗可能引起的并发症。 8) 其它 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 l 麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。 l 我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。 患者签名 签名日期 年         月         日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系       签名日期 年    月      日
医生陈述 我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月         日

3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书

北京大学人民医院 中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书
患者姓名	性别	年龄	病历号
疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 ，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种： □锁骨下静脉穿刺置管 □股静脉穿刺置管 □肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测 □颈内静脉穿刺置管 □股动脉穿刺置管及PiCCO监测 □桡动脉穿刺置管及有创血压监测
操作潜在风险和对策 医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此操作存在以下常见风险和局限性： 1) 术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）； 2) 血胸、气胸； 3) 误入动/静脉； 4) 导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断； 5) 心律失常； 6) 心脏破裂，血管损伤； 7) 血栓形成或肺栓塞； 8) 穿刺失败； 9) 术后出血，术后感染； 4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年         月         日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年    月      日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医生签名 签名日期 年         月         日

9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书

北京大学人民医院 经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书
患者姓名	性别	年龄	病历号
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患     需要在 麻醉下进行经外周置入的中心静脉导管（PICC）术。 为方便治疗，需要为患者进行PICC术。 1、 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦； 2、 避免化疗药物外渗引起的并发症； 3、 中心静脉导管实施化疗和干细胞输注安全规程有效，保护外周静脉。
手术潜在风险和对策 医生告知我PICC术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性： 1) 少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺； 2) 少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生； 3) 少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡； 4) 少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等； 5) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 6) 液体渗出，局部组织发生坏死； 7) 根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴； 8) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特                      别注意的其他事项，如：___________________________________________________ _________________________________________________________________。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年         月         日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年    月      日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年         月         日

10、深静脉置管术知情同意书

北京大学人民医院 深静脉置管术知情同意书
患者姓名	性别	年龄	病历号
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有        需要在 麻醉下进行 □临时性 □长期性 ◇经颈内静脉 ◇经股静脉 ◇经锁骨下静脉 深静脉置管术。 深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。 □为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。 1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦； 2) 避免化疗药物外渗引起的并发症； 3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。 □深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。 □深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。 □其它
手术潜在风险和对策 医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 2) 血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗； 3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 4) 心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 5) 周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等； 6) 空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等； 7) 血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等； 8) 穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等； 9) 穿刺及置管失败； 10) 渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命； 11) 导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 12) 上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年         月         日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年    月      日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年         月         日

11、气管插管和机械通气知情同意书

北京大学人民医院 气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名	性别	年龄	病历号
疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 ，需要进行气管插管和机械通气。 机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策： 医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 气管插管： 1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停； 2）口腔局部损伤和牙齿脱落； 3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤； 4）气管软骨脱位； 5）误吸、肺部感染和肺不张； 6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞； 7）误入食道； 8）插管失败； 机械通气： 1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染； 2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖； 3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍； 4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重； 5）病人需要约束治疗； 6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒； 7）气管食管瘘； 4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年         月         日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年    月      日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年         月         日

4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

北京大学人民医院 腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
患者姓名	性别	年龄	病历号
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患               需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。 因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。
手术潜在风险和对策 医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作及治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 1）穿刺过程中可能会出现如下危险： a) 穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍； b) 感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症； c) 穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等； d) 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺； 2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险： a) 化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病； b) 中枢神经系统感染； c) 颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡； d) 术后低颅压综合征； e) 鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状； f) 鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡； g) 鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年         月         日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年    月      日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年         月         日

jxg

真好，不知道卫生部何时下发执行？

che1313456

好像上个星期就看到这个了，我第一时间要我们医务科主任给我们印发这样的麻醉知情同意书，以为我们之前用的太简单了，不太适合！现在好了，这里写的详细多了！

苍耳

那做一次手术得准备几张给患者签字啊？