术后苏醒延迟 基层小医生请教大家经验 我第一次遇到

zhaomaoji

昨天晚上7点接手术室通知 ，有一急诊 术前诊断 1消化道穿孔2弥漫性腹膜炎   跟往常一样 打车克医院 7点20左右病人入手术室  大概扫一眼病例  就差了个血常规 白细胞17*109次方 中性粒偏高   凝血功能正常 心电图 窦性心动过速 110次每分 肝肾功能没查 只有个腹部平片提示膈下游离气体 没有胸片 其它检查没有    扫完一眼   监测病人  生命体征  62岁男性 消瘦体型  精神欠佳  心率105次每分 呼吸20次每分 血压173   105毫米汞柱 氧饱和度91   然后向家属询问病史 腹痛5天 在乡镇卫生院侧血压高 具体不详  给家属交代风险 签麻醉协议   然后开始麻醉  诱导 力月西5毫克  芬太尼0.1毫克 仙林6毫克 丙泊酚8毫升   然后插管   喉镜进口腔 见 口腔底部 会厌下方有浓痰   声门看不见  吸痰后顺利插管  恩氟烷维持麻醉   术中血压血压比基础血压还高 最高达200 115 毫米汞柱 硝酸甘油5毫克配250毫升糖水 8滴每分钟降压  保持血压收缩压（155-180）舒张压（90-108） 手术很顺利 9点半手术结束 术中加过仙林2毫克 丙泊酚连诱导到结束手术用了35毫升 关腹腔时候就停了恩氟烷 手术完了 病人有自主呼吸 但很弱 新斯的明给了一支 病人自主呼吸很好 潮气量300   半小时后神智还没反应 瞳孔无反射 间断吸痰刺激没反应  术后血压高  刺激时最高达205 112 调整硝酸甘油滴速到16滴每分钟 血压在170  105左右 1小时过去 神智任然没反应 纳洛酮给一支后吸痰刺激 有点点皱眉 但停止刺激 没反应 以往从没遇到术后一小时还没反应的病人 开始急了（自己思考 手术中麻醉药按常规并不超量 尚且不足 应该不是麻醉过深 血压那么高 不会有基础疾病诱发吧 越想越怕 不会脑出血吧？酸中毒？脑细胞水肿？）然后先滴碳酸氢钠150毫升 无反应 刺激吸痰任然是一点皱眉反应 手动了下  但停止刺激没还是没反应   电话三个大学同学（综合三个的分析 病史5天 感染性休克？肝肾功能没查 会不会肝肾功能不好 药物代谢慢 体内储留？他们都遇到过苏醒延迟的  叫我别太紧张） 观察尿袋 无尿  给速尿20毫克后尿逐渐出来600毫升 2小时左右吸痰刺激 病人动眼 有点吞咽反射（此时心里看到一点希望 至少瞳孔反射有了）后来逐渐刺激 2个半小时病人神志恢复 由于呼吸一直很好 血压高 我就吸痰把管拔了（由于血压高 气管导管刺激可能更高） 观察15分钟 送入病房  嘱咐外科密切监护  术后睡在床上思考 还有点后怕 当时电话问大家 问我有没有血气分析 没有 就连一个呼末二氧化碳都没有检测  最基本的氟马西尼都没有  想一想 当时是不是觉得难道麻醉一生就这样被一次醒不来的急诊断送    条件限制  没办法 基层就这样 不容许我们大胆 但是就算心细 要啥没啥 干工作还是困难   呵呵  吓死我了 日  操   幸好老头醒来了 恭喜你 也恭喜我 呵呵  继续麻

梦江南

个人意见：现在咪唑主张用小剂量，2毫克就足够了，吸入麻醉药在术毕半小时就要停吸并要充分洗肺，诱导时芬太尼可以用两支，40分钟后再用半支这样可以少吸一点醚，还有一个因素就是病人五天没休息好太累了。有条件的话用输液泵泵瑞芬还用安氟醚我们自己也和病人一块吸，对我们是有伤害的。

hh0422

谈谈我的看法：
这个患者是一个老年、营养情况欠佳、上消化道急症伴腹腔内大量液体转移的急诊，消瘦体型+腹腔内感染多存在低蛋白血症，紊乱的血浆蛋白水平势必造成血药物代谢出现问题。入室时存在高血压、低氧饱和度、快心率，说明存在疼痛、剧烈炎症反应、低循环有效血容量、代偿性感染性休克、外周氧供差、末梢灌注差。由于存在大量液体转移，因此容量管理很重要，如果能够采取目标导向的管理方法，可能能有效改善复苏质量。患者术后出现苏醒延迟是多方面的原因，根据楼主的描述，既存在患者本身的问题，也和麻醉管理中的一些小细节有关。
    先说说诱导，如果患者入室存在高血压，诱导时应考虑到血压出现剧烈波动的可能，诱导药物能够降压，气管插管有可能再次出现高血压，估计楼主医院没有较好的吸入麻醉药，不能进行静吸复合诱导，手头也没有什么像样的降压药。诱导使用咪达唑仑其实没有太大意义，该药主要用来使焦虑患者镇静，以及适当减少交感肾上腺系统在手术刺激时过度兴奋释放去甲肾上腺素造成高血压，但对已经出现的刺激作用不太大。且该药物代谢时间较长，在低蛋白血症、低容量、过度炎症反应时代谢时间会延长，因此并不需要在此例诱导中使用。芬太尼的量估计偏小，不知道患者体重，根据描述可能在40~50kg左右，诱导时芬太尼的目的是减轻气管插管时的血流动力学波动以及充分镇痛，由于芬太尼是脂溶性阿片类药物，作用时间在30min左右，虽然存在蓄积，但手术开始时还是应该用到足量。血流动力学在切皮时再次波动是镇痛不足的表现。恩氟烷吸入麻醉开始时由于吸入麻醉药MAC值的问题，一开始20min很难达到你所需要的深度，因此麻醉药洗入的技巧也很重要，希望楼主补充。丙泊酚由于存在给药后心排血量降低，对于感染性休克代偿期的患者来说，会加重末梢灌注的不足，出现更严重的无糖酵解，乳酸堆积，应酌量使用或用etomidate代替。心率快的低血容量患者没有完成容量填充前使用硝酸甘油控制血压不太妥当，不过估计楼主没得选择，其实如果时间足够（这类手术也不是差几分钟会死人）的话，完成深静脉穿刺，置入双腔导管一路快速补液一路给药测中心静脉压，上肢穿个动脉测压都是合理的，不知楼主是否也是这样考虑。降压药乌拉地尔比较温和、再适量艾司洛尔控制心率会达到比较合理的循环状态，对术后复苏也会有帮助。手术中可以使用芬太尼+吸入麻醉药，不要使用丙泊酚，尤其是没有TCI的医院更不要随意使用，一方面意义不大、一方面影响复苏，丙泊酚绝对不是说明书上说的那样容易控制的，在急诊手术中经常出现苏醒延迟与其存在一定的联系。另外不同的静脉麻醉药给药时还存在理想体重和实际体重的差别，这一点请查阅stoelting麻醉与并存疾病手册P230的表格。复苏时患者在进行肌松药拮抗后呼吸不错，但存在反应迟钝，楼主间断吸痰是什么目的？把患者刺激醒吗？术中麻醉药的目的就是减少刺激，如果没有代谢掉的话，刺激又有多少作用呢？给纳洛酮，拮抗了阿片类药物的镇痛作用，难道不怕因为疼痛出现苏醒期躁动吗？结果呢，再次出现高血压，给SB，如不进行机械通气，这样的呼吸状态，CO2是不能被快速排出的，楼主没有呼气末二氧化碳监测，就不要盲目使用SB。CO2蓄积后患者也是不醒的。给速尿也不太妥当，因为患者的容量状态并不稳定，急着排出液体不能减轻水肿，也不能加速药物代谢，因为只有肌松药有一部分从肾脏排泄，吸入药从肺排泄，静脉麻醉药多通过肝脏细胞色素P450代谢，在低血容量、低蛋白、感染患者的管理中，药物代谢速度减慢是很正常的。而苏醒期血压一直偏高，有没有注意ST、有没有注意CO2，血气真的应该做一个，了解呼吸状态和电解质水平。体温如何？2小时的手术，没有保温、没有液体加温的话也会苏醒延迟的。这样的患者不如保留气管插管，用ICU的呼吸机进行撤机，麻醉机毕竟不能代替呼吸机。另外一点，没有苏醒的患者不要脱氧进行自主呼吸，手术台是最不需要锻炼患者的地方，充分给氧、ASB模式压力支持，都会加速患者的恢复。
    诚心直言，希望能给楼主帮助。

HYY

楼主，我也是基层的，急诊手术也常有，各种检查不齐全也是常有的事，像你这样的病例我也碰到过好几个，情况比你重的也有，处理起来大同小异，像你这个病例，我会多加几个动作。
1、接病人的时候，强制外科马上急查血常规送上来给我，半个小时内应该有结果了的。
2、先穿硬膜外，然后着手准备全麻，我一分钟内可以准备好全麻的各种准备的。先给实验量看情况决定。
3、交代护士在入室一个小时内至少给我输液1000-1500ml，然后挂胶体。
4、手术开始之前把血压处理到150/95以下，110/70以上.
5、诱导时芬太尼我会加到0.2mg，术中追加0.05mg，仙林可能就不追加了。
6、术中观察尿量，如果一个多小时过去了都没有尿，就利尿。
7、手术时间不长，又有吸入，所以术中我不追加仙林的，我会耐心等病人自然恢复呼吸拔管，拔管后再根据情况给新斯的明。
8、我认为病人是因为疼痛而引起的高血压，高心率，所以我会充分镇痛，辅助镇静，适当肌松。这个时候我更担心的是血压掉下来，麻黄素，多巴胺放在手边准备。
9、个人认为病人还没有感染性休克，术中可以再急查肝肾功能。
10，一点个人意见，请多指教。

古风

我也是基层，像这样的病人我也做过。
入室后1000的晶体后给胶，我会打个硬膜外然后准备插管的东西，不行就全麻，米唑2mg，芬太尼0,2,丙泊酚，仙林，泵丙泊酚+瑞芬，术毕耐心的等他醒。
  我做过一个是78岁是硬膜外。

zhaomaoji

回复 3# hh0422
谢谢阁下指点    让我学到不少 不过有些是我懂的  就是没有东西用 比如阁下好多药物 好多东西都没有  比如你说的代替丙泊酚诱导的依托咪酯  还有动静脉监测 我实习时候懂 不过县医院没有这些穿刺工具  呵呵  不过你最后一句话说得很对 那晚手术完我基本是让患者脱氧的   谢谢你的指点  对SB是盲用咯   还有降压药 实习时候最喜欢用艾司洛尔  不过现在没有那些了
     谢谢

zhaomaoji

回复 4# HYY


    谢谢你的指点   可能我的病历没有写仔细咯  首先 剖腹探查我还是首选全麻 因为硬膜外我用过那么一两次 效果都不佳   患者有高血压病史 可能我没说清楚 不是疼痛所引起的高血压  对于你说的手术前先把血压控制下来 我这一点要向你学习 当时我想诱导后可能血压就下来了 没有想这一点   最后再请教你一个问题  你用过单纯硬膜外做完剖腹探查的手术吗？请问阁下一般打哪个间隙 平面一般控制在哪个范围啊:victory:

hutaishan

此类病人一下应该不会死人的，应查一下肝肾功能，首先应该估计有电解质失衡，低血容量，先应补液，再降压，如果先降压可能有脑血供应不足，缺血性脑水肿，除了上述拮抗药外可点甘露醇100毫升左右，可利尿，又可减轻脑水肿，

HYY

我几乎所有的剖腹探查都是用硬膜外，还没发生效果不好的。如果病人状况很差，考虑可能会休克，才插管全麻的。术前我会问外科估计探查要涉及的部位，不确定且广的，我穿2管，T8-9和T12-L1或L1-2置管。
像你这个病例，因为有弥漫性腹膜炎，而且时间久了，考虑可能会有休克，我也会全麻的，但是我还是先穿T8-9联合，减少全麻用药，减少拔管反应，必要时还可以装镇痛泵。

hh0422

弥漫性腹膜炎以前都是采用2点法硬膜外阻滞的，我们那里以前开胃、胰腺、肝脏、肠道统统是硬膜外，很少做全麻，但是随着麻醉技术、药物的进展，硬膜外其实已经不适应用来进行大范围手术或者是急诊手术了，道理很简单，现在有短效静脉麻醉药、易控制的吸入麻醉技术、多种血管活性药，硬膜外最好的用途是进行术后镇痛。较高的胸段硬膜外阻滞水平会严重抑制交感神经系统，加之外周阻力血管扩张后，很容易出现血压下降，而交感神经系统被阻滞后只有麻黄碱和新福林能够进行有效升压，代价是外周循环供血受到影响，大剂量用药会出现外周组织缺血缺氧，乳酸堆积，而单纯应用硬膜外阻滞必须使用较高浓度局麻药，这样更加重低血压发生的风险。做麻醉是为了提供优良安全的术中生理状态而不是只为了早点苏醒，苏醒快慢并不是麻醉水平高低的唯一标准。如果为了苏醒而增加术中患者的负担，造成一些潜在不易发现的危险的话，得不偿失！

wz4545445

楼上说的我部分同意，全麻不是基层不愿上，只是条件影响不可能太普及，象楼主的这类我基本都是用硬膜外的，主要是人手不够我们院晚上值班都是ONLY YOU加2MM，你不可能这点小事就叫人帮忙，全麻白天多点。我有个亲戚也是搞麻醉的在某个大医院，过年回来说他一晚上做了3阑尾，俺不解，阑尾那玩意普通的俺们算上麻醉45分钟不到一个的，咋整那么长时间呢？一问才知道都是全麻，他们医院阑尾，大隐静脉之类的医院规定都全麻什么深浅静脉一套全整出来了。我无语。有这个必要嘛。就是大地方消费高也不能怎么整啊

hh0422

回复 13# wz4545445


    一个人也可以做全麻呀，我们就是一个人值班的，再说向这个病例，叫备班来也很正常

小高麻醉

我们这里条件有限，一般就是 硬模外麻醉， 急症本身就是有风险的，而且都5天了感染性休克也会有

小小金牛

像这样的病例我都是选择全麻，也都是一个人完成，学习到了！

nwy122

主要考虑恩氟烷排除不够和二氧化碳蓄积，病人未苏醒不要脱氧进行自主呼吸，可以调整麻醉机的呼吸频率，加大分钟通气量，利于恩氟烷和二氧化碳排除。苏醒期间试用地塞米松，多沙普仑，贝美格，纳洛酮，尼可刹米等，注意控制血压。