2010重症医学年度研究进展

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作者：东南大学附属中大医院重症医学科 邱晓华 邱海波 来源：中国医学论坛报 日期：2011-03-15

                               
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东南大学附属中大医院重症医学科  邱海波

　　
       随着临床研究与相关学科的不断进步，重症医学领域近年快速发展。2010年，重症医学在感染性休克治疗、心肺复苏、肾脏替代治疗、ARDS诊治和休克治疗等方面取得了多项进展，重症医学的治疗模式逐渐走向规范化、个体化和系统化。在此，我们对上述5方面的主要进展进行梳理。希望在未来的一年里，随着循证医学证据的增加，重症医学的诊疗模式能够不断成熟和完善。
　　肾脏替代治疗进展
　　东南大学附属中大医院重症医学科 邱晓华 邱海波
　　肾脏替代治疗时机
　　适当的肾脏替代治疗（RRT）可有效改善患者病情，但其过早接受RRT，尤其是慢性肾功能衰竭患者，可能并不能达到治疗目的，且造成医疗资源浪费、增加患者及社会经济负担。因此，不同患者接受RRT治疗的时机并不一致。
　　在急性肾损伤（AKI）患者中，卡尔（Carl）等对130例AKI合并重症感染的患者按照尿素氮水平是否大于100 mg/dl行早期或晚期RRT治疗，结果表明，与晚期治疗组（患者接受RRT治疗时的平均尿素氮水平为137 mg/dl）相比，早期RRT组（患者接受RRT治疗时的平均尿素氮水平为66 mg/dl）可显著降低患者14天、28天、365天死亡率。纪（Ji）等研究也发现类似结果，对于58例心脏手术后发生AKI的患者，按照尿量＜0.5 ml/（kg·h）后开始RRT的时间划分治疗组，与晚期（>12 h）治疗组相比，早期（<12 h）治疗组患者死亡率显著降低。
　　然而，在慢性肾功能衰竭患者中，库珀（Cooper）等将828例慢性肾病患者随机分为早期治疗组和晚期治疗组，分别在患者估算肾小球滤过率（eGFR）为10~14 ml/（min·1.73 m2）和5~7 ml/（min·1.73 m2）时开始RRT，随访3.59年发现两组患者死亡率无显著差异，且心血管不良事件、感染及透析相关并发症的发生率也无显著差异。
　　因此，尽管定义标准并不统一，但AKI患者可能需要更早行RRT，但对慢性肾功能衰竭患者，过早的RRT并无显著改善病情的效果。
　　肾脏替代治疗剂量
　　既往两项大规模研究（ATN和RENAL）显示，与常规剂量相比，较大剂量的RRT并未改善AKI患者的预后。近期一项荟萃分析表明，对于所有AKI患者以及重症感染患者，高剂量[≥30 ml/（kg·h）RRT组与低剂量（＜30 ml/（kg·h）]RRT组患者死亡率无显著差异。基于以上的研究，凯勒姆（Kellum）和龙科（Ronco）认为在AKI患者中，剂量在19~45 ml/（kg·h）内的RRT治疗剂量对患者的预后无显著影响。
　　因此，目前并不常规推荐高剂量RRT，但是否更高的RRT剂量[>45 ml/（kg·h）]能够降低AKI及重症感染患者的预后尚须进一步的研究证实。
　　肾脏替代治疗模式
　　RRT包括缓慢持续超滤、持续静脉静脉血液滤过及血液灌流等多种模式，不同模式治疗疾病的机制并不相同，因此应根据治疗目的，选择合适的RRT模式，但目前对不同疾病的治疗并不存在最“理想”的治疗模式，仍须在临床实践及研究中进一步探讨。
　　吴（Wu）等在最近的研究中发现，在手术后肾功能衰竭并伴有严重血流动力学不稳定的患者中，与持续静脉静脉血液滤过相比，缓慢低效持续血液透析可改善患者血流动力学状态、降低死亡率。
　　此外，随着认识的深入和技术的进步，目前也逐渐出现新的RRT治疗模式，如多黏菌素B血液灌流可能改善重症感染患者预后，但由于相关研究的病例数较少且研究人群具有异质性等因素，该结果仍有争议。我院的一项荟萃分析（纳入389例患者的11项随机对照研究 ）显示，多黏菌素B血液灌流可降低重症感染患者的血清内毒素水平、降低患者死亡率。[4310701]
　　重症感染和感染性休克治疗进展
　　东南大学附属中大医院重症医学科 郭凤梅 邱海波
　　气管切开时机
　　对于需要长期接受机械通气的患者，气管切开是一种常用的人工通气方式。与气管插管相比，气管切开有利于呼吸道分泌物引流、减少呼吸机相关肺炎的发生率、减少镇静剂剂量及利于脱机，但气管切开时机尚存争议。
　　泰拉尼（Terragni） 等进行的多中心随机研究比较了早期（插管后6~8天）或晚期（插管后13~15天）接受气管切开的机械通气患者预后，结果显示，早期气管切开组呼吸机相关肺炎发生率较低，但与晚期气管切开组之间无显著差异，两组患者机械通气时间、重症监护病房（ICU）住院时间和死亡率无显著差异。
　　PCT水平或指导抗生素治疗策略
　　多重耐药菌感染是当前重症监护病房患者抗感染治疗面临的重大挑战。
　　选择性抗生素压力是导致细菌耐药的主要因素之一。减少抗菌药物不合理和不必要使用是改善抗生素选择性压力诱导细菌耐药的关键。因此，临床治疗中需及时评估抗感染疗效，尽早停用不必要的抗菌药物治疗。
　　降钙素原（PCT）是无活性的降钙素前体，健康成人血液中浓度极低。细菌感染患者血浆浓度增高。监测感染患者血液中PCT浓度可能有助于指导临床抗生素的合理使用。
　　布阿德玛（Bouadma）等进行的一项多中心前瞻性研究显示，与常规治疗组相比，降钙素原血浆浓度检测组的患者死亡率无显著下降，但后组患者抗菌药物的应用数量显著减少。
　　早期集束化治疗显著改善患者预后
　　早期集束化治疗是指将指南中的重要治疗措施组合在一起，形成集束化治疗措施，在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并在短期内迅速实施，从而保证指南的落实。集束化治疗可促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施，规范治疗行为，另一方面也可提高严重感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性，进一步达到落实指南和改善患者预后的目的。治疗方案包括疾病6小时内的早期集束化治疗和病程24小时内的集束化治疗。
　　卡斯特里亚诺斯（Castellanos）等进行了为期3年的研究，比较集束化治疗实施前后感染性休克患者的预后。结果显示，集束化治疗显著改善感染性休克患者预后，患者ICU和总住院时间显著缩短。
　　此外，集束化治疗中治疗依从性与患者预后显著相关。在疾病6小时内的早期集束化治疗的临床依从性及患者预后均优于病程24小时内的集束化治疗。
　　乳酸清除率可指导早期血流动力学治疗
　　血流动力学紊乱是感染性休克患者最突出的临床特征，早期目标导向治疗是感染性休克血流动力学支持的核心内容。其中，中心静脉和（或）混合静脉的血氧饱和度数值可反映组织氧代谢状况，但属于有创监测方法，故限制了其临床应用。
　　乳酸清除率也是反映组织氧代谢的指标，临床检测简单易行。琼斯（Jones）等的一项多中心前瞻性研究比较了乳酸清除率（≥10%）与中心静脉血氧饱和度（≤70%）对感染性休克患者早期目标治疗的指导作用。结果显示，两组患者死亡率无显著差异，提示乳酸清除率可用于指导感染性休克患者早期血流动力学治疗。
　　感染性休克患者的血糖控制
　　既往研究表明，血糖升高是影响重症患者预后的一项独立危险因素，严格控制血糖可能改善各类重症患者的预后，但是目前关于目标血糖控制的标准尚不统一。
　　贝格（Berghe）等的研究显示，外科ICU患者血糖水平控制在4.4~6.1 mmol/L之间可显著降低患者死亡率；而随后针对内科ICU患者和严重感染患者的研究并未得出相同结论。
　　一项针对接受应激剂量糖皮质激素治疗的感染性休克患者的研究（COIITSS）显示，严格控制血糖（目标血糖值80~110 mg/dl）并未显著改善患者预后；与常规治疗组（目标血糖值150 mg/dl）相比，强化胰岛素治疗组低血糖发生率显著增加。

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2010重症医学年度研究进展（下）

  

                               
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重症监护病房（ICU）

　　2010年，重症医学逐渐向规范化、个体化和系统化治疗模式发展。本报在3月3日A7版刊登了重症医学年度研究进展（上），介绍了感染性休克治疗和肾脏替代治疗的研究进展，本期将为您继续介绍心肺复苏、休克治疗及急性呼吸窘迫综合征诊治的最新研究成果。
　　心肺复苏进展
　　东南大学附属中大医院重症医学科 卢院华 邱海波
　　单纯胸外心脏按压
　　及时有效的胸外心脏按压是心脏骤停患者复苏成功的基石。传统心肺复苏（CPR）包括人工呼吸，在实施时存在较多障碍，故常导致患者抢救延迟。近年，多项研究证实了单纯胸外心脏按压的有效性，与传统心肺复苏相比，单纯胸外心脏按压对心脏骤停成人生存率和神经学预后的改善作用相似甚至占优，但目前缺乏前瞻性随机对照研究证实。
　　雷（Rea）等和斯文森（Svensson）等的研究均显示，与传统心肺复苏相比，急诊医疗系统（EMS）人员电话指导旁观者进行单纯胸外心脏按压，患者出院生存率、30天生存率及神经学预后无差异，但Rea等的研究亚组分析显示，对于因心脏原因导致心脏骤停和电节律紊乱患者，单纯胸外心脏按压有增加患者出院生存率的趋势。
　　赫普佛（Hüpfl）等的一项荟萃分析提示，对于院外心脏骤停成人患者，EMS人员在指导旁观者实施心肺复苏时，应更加重视胸外心脏按压。
　　因此，对于院外心脏骤停的成人患者，在指导旁观者进行CPR时，应强调胸外心脏按压，尤其是连续按压可改善患者预后。
　　复苏后氧疗
　　心脏骤停成人患者在自主循环恢复后的最佳吸氧浓度仍然存在争议。高吸氧浓度的益处在于能够增加全身组织氧输送，但同时高吸氧浓度可能导致内脏器官在缺血再灌注期产生更多的氧自由基，从而对机体有害。动物实验证实，吸纯氧加重脑脂质过氧化作用和代谢功能障碍，加速神经变性和减缓短期功能恢复。
　　基尔加诺（Kilgannon）等为了验证复苏后高氧血症是否增加患者死亡率而设计了一项多中心队列研究。该研究纳入2001~2005年入住美国120家医院重症监护病房（ICU）的6326例因非创伤导致心脏骤停成人患者，以住院死亡率为主要研究终点，结果显示，高氧血症组患者住院死亡率显著高于正常血氧组和低氧血症组患者。因此，在保证氧输送及避免组织缺氧前提下，降低吸氧浓度可能改善心脏骤停后自主循环恢复患者预后。
　　亚低温治疗
　　亚低温治疗可改善心肺复苏后自主循环恢复患者生存率和神经学预后，但亚低温治疗时机、场合、实施方法和并发症发生率及对患者预后影响等问题仍不明确。
　　沃尔（Wal）等的研究显示，对于因心脏骤停入住ICU的患者，与未接受亚低温治疗者相比，接受亚低温治疗者的住院死亡率降低20%。伯纳德（Bernard）等的研究显示，与入院后开始亚低温治疗相比，入院前即开始亚低温治疗并未改善患者出院时功能状态。卡斯特恩（Castrén）等的研究显示，与入院后开始亚低温治疗组相比，实验组（在心脏骤停期间即开始接受经鼻蒸汽冷却降温，入院后继续接受亚低温治疗）可较快达到目标体温，但两组患者自主循环恢复率、生存率及神经学预后均无差异。
　　尼尔森（Nielsen）等的研究显示，心脏骤停患者在接受亚低温治疗时心律失常、电解质及代谢紊乱和惊厥发生率较高；全身性感染和出血发生率较低；持续高血糖和惊厥发作（接受抗惊厥药物治疗者）显著增加患者死亡率。
　　休克治疗进展
　　东南大学附属中大医院重症医学科 杨从山 邱海波
　　休克患者监测与容量评估
　　经皮氧分压或为早期预警信号
　　经皮氧分压（PtcO2）监测可反映局部组织灌注。研究显示，PtcO2测定可作为糖尿病下肢微循环和皮肤获取氧能力的早期评估指标，为糖尿病足防治提供可靠依据；PtcO2可协助确定截肢平面，对于PtcO2<34 mmHg的糖尿病足患者，9.7%的患者须接受截肢术，PtcO2＞40 mmHg患者中仅3%需要截肢。
　　鲁昂塞提科（Ruangsetakit）等的研究显示，PtcO2可作为肢体溃疡能否愈合的指标之一，在PtcO2<20 mmHg时，溃疡难以愈合，在PtcO2＞40 mmHg时，溃疡可全部愈合。
　　在休克早期，机体为保证心脑重要脏器灌注，首先表现为四肢、皮肤组织和内脏缺血，理论上PtcO2可及时反映局部组织氧分压动态变化，从而为休克监测提供早期预警信号。目前相关研究正在进行中，尚未见大规模研究报道。
　　早期液体复苏才可改善组织微循环
　　休克复苏不能仅限于改善血流动力学，还应关注组织灌注和微循环改变。微循环改变在重症患者中，尤其是在器官功能障碍的脓毒症患者中起重要作用。微循环监测对于指导重症患者临床治疗，尤其是休克时液体复苏和研究各种病理状态下微循环改变具有重要价值。
　　近年，随着正交偏振光谱成像（OPSI）和旁流暗视野成像（SDFI）技术的应用，床旁直接监测患者微循环已经成为现实。
　　塔斯孔（Tascon）等利用SDFI技术进行了重症感染患者液体复苏的研究，结果显示，早期液体复苏（＜24 h）可改善全身性感染患者微循环灌注，后期液体复苏（＞48 h）不改善全身性感染患者微循环灌注。
　　　乳酸浓度及乳酸清除率预测患者转归
　　乳酸浓度通常被作为组织低灌注和组织缺氧的判断指标。休克越严重、组织缺氧时间越长，乳酸浓度则越高。
　　既往大量研究表明，乳酸浓度>2.0 mmol/L提示患者预后不佳。近期， 尼科尔（Nichol）等的回顾性研究显示，血乳酸绝对值增加（＞2 mmol/L） 与死亡率明显相关；血乳酸值相对值增加（＞0.75 mmol/L）及持续时间也是住院死亡率增加的独立危险因素，提示临床上需要对目前执行的乳酸正常值标准（＜2 mmol/L）进行再评价。
　　乳酸绝对值受乳酸生成和清除等多方面影响。对于休克患者，乳酸水平动态变化及乳酸清除率可以更好地反映病情变化。
　　琼斯（Jones）等通过前瞻性多中心研究比较了在维持正常中心静脉压和平均动脉压的基础上以乳酸清除率≥10%或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%为目标在感染性休克患者早期治疗中的指导作用，结果显示两组患者死亡率无显著差异。
　　被动抬腿试验评价患者容量反应性
　　容量状态和容量反应性评估对危重患者的循环支持至关重要。绝对或相对容量不足是导致急性循环衰竭或组织灌注不足的常见原因。
　　传统容量评价指标，如中心静脉压、肺动脉楔压易受胸腔内压、胸廓及肺顺应性、心率、心肌顺应性、心脏瓣膜病及心室间相互作用等多因素影响，较难反映重症患者容量状态。
　　被动抬腿试验（PLR）通过抬高下肢快速增加静脉回流，增加心脏前负荷，起到快速扩容作用。同时监测循环系统反应，判断容量状态和预测容量反应性。在某种程度上，PLR相当于自体模拟快速补液试验，具有可逆性、可重复性、不需要额外增加血容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影响的优点。在进行PLR时，患者下肢被抬高45°，躯干位置包括经典平卧位和改良半卧位（45°）两种。半卧位PLR的血流动力学效应较平卧位大，相当于输注约300~450 ml液体，更有利于预测容量反应性。
　　目前临床可采用食管超声监测主动脉血流流速变化，也可通过脉搏指示剂连续心排血监测仪（PICCO）实时监测每搏输出量（SV）及脉压变化预测容量反应性。研究显示，△SV＞10%判断容量反应性的敏感性为86%，特异性为90%。
　　休克患者血管活性药物选择
　　在调整容量状态的前提下，为了维持组织灌注，部分休克患者须接受血管活性药物治疗。近期研究显示，多巴胺或去甲肾上腺素均可作为休克治疗的一线用药，与去甲肾上腺素治疗相比，多巴胺治疗未增加患者死亡率，但心律失常发生率相对增加。
　　重症休克常合并心功能不全，左西孟旦作为钙增敏剂，适用于合并心功能不全的患者。近期绵羊感染性休克模型研究显示，与血管加压素联合去甲肾上腺素相比，血管加压素联合左西孟旦及去甲肾上腺素可显著改善心血管、肺、肾等多脏器功能。
　　
ARDS诊治进展
　　东南大学附属中大医院重症医学科 刘松桥 邱海波
　　神经肌肉阻滞药物或降低患者死亡风险
　　一项多中心随机对照临床研究显示，对于重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，早期神经肌肉阻滞药物治疗降低患者死亡率，且减轻呼吸机相关肺损伤，抑制炎症反应，降低氧耗和呼吸功。
　　法国一项纳入20个重症监护病房（ICU）340例重症ARDS患者（氧合指数<150 mmHg）的研究显示，在小潮气量通气基础上，与对照组相比，阿曲库胺组患者90天死亡风险显著下降。在校正基础氧合指数和急性生理和慢性健康评价（APACHE Ⅱ）评分后，阿曲库胺组患者90天死亡率仍显著低于对照组（31.6%对40.7%）。
　　然而，神经肌肉阻滞药使用的疗程及深度镇静对ARDS患者的影响还需进一步研究证实。
　　俯卧位通气改善重症ARDS患者预后
　　俯卧位通气通过体位改变改善患者肺组织压力梯度，明显减少背侧肺泡的过度膨胀和肺泡反复塌陷复张、改善肺均一性、改善氧合，并可能减少肺复张的压力和呼气末正压（PEEP）水平，避免或减轻呼吸机相关肺损伤。
　　2010年的一项荟萃分析显示，对于重症ARDS患者（氧合指数<100 mmHg），俯卧位通气可明显改善患者预后，提示俯卧位通气是重症ARDS患者的重要治疗措施。
　　NAVA改善人机同步性
　　神经电活动辅助通气（NAVA）是通过监测膈肌电活动信号感知患者的实际通气需要，提供相应的辅助通气支持水平的新型通气模式。临床研究显示NAVA具有改善人机同步性、降低呼吸肌负荷、增加潮气量和呼吸频率变异度，促进塌陷肺泡复张及指导PEEP水平选择等优势，并有利于个体化潮气量选择、是机械通气治疗的新理念和发展方向。
　　此外，体外膜式人工氧合法（ECMO）在改善重症ARDS患者气体交换方面有明显优势，NAVA与ECMO联合可降低患者潮气量，维持合适的体内pH和二氧化碳分压（PaCO2），防止呼吸机相关膈肌功能障碍，有效保护肺组织。
　　ARDS患者预后与病因相关
　　ARDS患者预后与疾病发病早晚无显著相关性，但与导致ARDS的病因有关。流行病学调查显示，早发与晚发ARDS患者预后无显著差异，但与非感染原因导致的ARDS患者相比，感染相关ARDS患者病情更加严重，拔管成功率低，死亡率显著增加。与非肺部感染患者相比，肺部感染患者ARDS并发症发生率及死亡率较高。
　　间充质干细胞提供治疗新思路
　　间充质干细胞（MSC）以其多向分化潜能为急性肺损伤（ALI）/ARDS患者治疗提供了新思路。
　　既往研究显示，MSC可减轻ALI动物的肺部炎症反应，促进肺泡结构修复，抑制肺纤维化病变，降低ALI动物死亡率。MSC可产生多种旁分泌因子，具有抗炎作用和抗氧化作用。MSC向肺细胞的分化可促进Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，维持肺泡毛细血管屏障完整性，减轻肺水肿。
　　艾耶（Iyer）等发现输入骨髓来源的MSC可上调脂多糖诱导的ALI小鼠全身半胱氨酸和谷胱甘肽水平，维持氧化还原状态，减轻过氧化损伤，有利于减少肺损伤和促进肺组织修复。
　　体外实验证实，骨髓来源的MSC及条件培养基可抑制大肠杆菌、铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌生长。
　　然而，MSC在肺组织存留时间短，移植入损伤肺组织的比例低，目前还没有很好的促归巢和分化方法，MSC使用的远期效果和风险尚不清楚。故MSC在ARDS的研究仍处于动物实验阶段，还须进一步探索。

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非常好，留着慢慢学。