2009年会专题:浅谈心血管麻醉

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中国医学科学院阜外心血管病医院    李立环
　　随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，自然寿命的延长，心脑血管病已成为我国疾病的第一杀手。也正由于我国人民生活水平的提高，心血管外科病人正向两极分化，即以冠心病、大动脉疾病和瓣膜退性行病变为主的老年病人、以先天性心脏病为主的小儿病人越来越多，而且老年病人的年龄越来越大，就诊患儿的年龄越来越小，新生儿、一岁内的小儿、低体重的患儿手术的比例越来越高。这一病情和人口学的变化，对从事心血管麻醉的医生，提出了更高的要求。
1、心血管麻醉和综合麻醉的区别
心胸外科领域是最后打开的禁区，心血管外科的发展仅仅50余年，仅此可知对心血管外科麻醉医生的要求就不同于其它领域，也可看出心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。
（1）心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展
　　虽然综合麻醉经常遇到病人的循环和呼吸等方面的问题，也要求麻醉医生具有一定的心血管内科和呼吸内科等方面的知识，但欲处理某些特殊、危重的心血管外科手术病人的麻醉，那些呼吸、循环方面的知识和技能是远远不够的。由于心血管外科围术期特殊的病理生理变化和诸多因素的影响，即使专门的心血管内科医生，也未必能成功处理心血管外科围术期的问题，因此心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。心血管麻醉医生首先要是医生，进而是麻醉医生和心血管专科医生，只有具有了这些技能，才能成为合格的心血管麻醉医生。
（2）麻醉方法学是保证综合麻醉成功的基础
　　一般来说，绝大多数综合麻醉只要麻醉适应症掌握适当，无操作失误，方法学正确，就可取得满意效果。如在硬膜外阻滞下施行普外科手术，只要硬膜外置管位置正确，基本上就意味着麻醉的成功，但施行心血管麻醉就并非如此。
（3）麻醉管理学是保证心血管手术成功的关键
　　心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉。很难听到哪位麻醉医生说，只要顺利地完成了气管插管，CABG、瓣膜置换、Swich、心脏移植等手术的麻醉就可认为成功了。麻醉方法学的正确选择对保证心血管手术的成功固然重要，但如把心血管手术的成功看作万里长征，成功的麻醉诱导只是完成了第一步，而且还不能认为是最重要的一步。心血管手术麻醉中的脏器保护、循环调控、血液保护、应激反应、内环境稳定和电介质平衡诸多问题均明显影响心血管手术的成功和病人最终的康复。
（4）心血管麻醉的质量直接关系到病人的转归
　　纵观世界各大心血管病中心和国内心血管外科的实施情况，无论手术种类、手术类别、围术期并发症、ICU滞留时间、住院天数和住院死亡率在不同医学中心之间的差异均远远高于其它外科专业。手术种类和手术类别各医学中心之间的差异虽然主要与外科医生有关，但与整个团队的水平也密切相关。最能反应心血管麻醉的质量直接关系到病人的转归的为同类手术的围术期并发症、ICU滞留时间、住院天数和住院死亡率。90年代初期美国曾有报道：某个医学中心有11位麻醉医生从事心血管麻醉，其中有一位麻醉医生所施行的CABG的麻醉围术期心血管事件和住院死亡率是另一位麻醉医生所施行的11倍。由此可见，在心血管外科领域，麻醉医生的水平及麻醉质量与病人术后的转归密切相关，心外科医生对麻醉的依赖最为强烈，因而，心外科医生与麻醉医生的关系也最为密切，国内相当多的综合医院的心外科医生要求麻醉科能安排固定的麻醉医生和心外科配合就不难理解了。以综合麻醉中常用的室颤发生率等评价麻醉质量的标准难以评价心血管麻醉的质量，按照任何“完美”的Guidline来施行心血管麻醉，仅能处理一般的心血管手术。要做好所有的心血管外科的麻醉是没有任何固定的方法可循的。表面看来“经典”、“完美”的麻醉管理方案并非能使某些心血管外科危重病人获得良好转归，而似乎难以接受的处理措施却可获得“起死回生”的效果，因此，某些围术期的并发症并非违反了医疗规范，也非处理失误或过错而致，但这些理念并非都能理解。
    传统理念上的成功麻醉为病人无痛、肌松、术中无知晓、手术能安全完成。但若从麻醉能保证或促进外科手术病人的康复的高度看，上述要求是不够的。著名的心血管外科中心，必然会有好的外科医生、麻醉医生、ICU医生等组成的好的团队。也只有好的心外科团队，才能会很少出现围术期并发症、很短的ICU滞留时间和住院天数，以及很低的住院死亡率。一般来说，过硬的外科医生和过硬的麻醉医生同台手术，一定会得到最好的结果，过硬的外科医生和一般的麻醉医生或一般的外科医生和过硬的麻醉医生同台手术也可能会出现不错的结果，而一般的外科医生和一般的麻醉医生同台手术则难以保证病人得到良好的转归。
2、成功的心血管麻醉必须保证理想的循环和脏器灌注
（1）理想的循环和脏器灌注指标
　　现代麻醉学的管理理念虽已发生了很大的变化，但传统的监测指标如心率（律）、血压、CO、CI、CVP、PCWP等仍是管理病人的目标。对于重危的心脏病人的麻醉和围术期管理，CVP、PCWP能完全决定病人的液体治疗吗？即CVP、PCWP已达正常范围，就不可补充液体了吗？CO、CI在正常范围，能说明组织脏器灌注满意吗？
    在重危病人的抢救和治疗中，哪些指标能较客观地反应病人的循环和组织脏器灌注是否满意？如SvO2（可从漂浮导管抽肺动脉血测得）稳定在正常范围、血乳酸含量正常、呼吸参数不变的情况下，BE稳定在正常范围、呼气末CO2稳定、尿量稳定在1ml.kg-1.hr-1以上，可认为组织脏器灌注满意，组织氧供耗维持平衡。在这些指标中并无CO、CI等反应心功能和心排量等传统指标。
（2）如何看待血压的绝对值以及血压和心率之间的关系？
　　临床工作中，一般认为，非高血压病人，无论心率多少，麻醉和围术期一旦收缩压低于90mmHg，就应该进行抗低血压处理。高血压病人，收缩压低于原血压的20%～30%，亦要进行处理。但如病人在非麻醉状态下收缩压为90mmHg～100mmHg，麻醉状态下低于90mmHg，难道也要进行升压处理吗？高血压病人如收缩压为160mmHg，降低20%为128mmHg，降低30%为112mmHg，是否均要进行升压处理？再者，如病人血压在缓慢下降的同时，心率也在减慢，与血压下降的同时心率却明显增快的临床意义有无区别？在评估循环状况和脏器灌注时，是否要看血压和心率之间的关系？
　　血压和心率之间的关系可简言如下：在较快心率时，血压要高些，而心率缓慢时，血压可低些。如非高血压病人，麻醉和围术期心率在50bpm左右，收缩压在80mmHg以上可不急于处理。无论在什么状况下，心率增快的同时，血压下降，均应即刻寻找原因进行处理。
　　心脏病人，尤其冠心病人和缺血性心脏病人，麻醉和围术期的血压、血压和心率之间的关系应力求做到：①MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1；②平均动脉压（MAP）－肺毛细血管嵌压（PCWP）＞55mmHg。③维持收缩压在90mmHg以上。④尤其应避免在心率增快的同时血压下降。
3、心血管麻醉方法学的选择
　　心血管外科手术基本上都选用全身麻醉，麻醉诱导和麻醉维持所使用的药物就成为麻醉医生最重要的选择。理论上，任何麻醉药物均可用于心血管病人，但在临床上选用药物时，应考虑以下几点：
（1）药物在发挥镇静、麻醉作用的同时对循环的影响：
　　现临床常用的麻醉药物中，以依托咪酯对心率、心肌收缩力、体循环阻力和前负荷的影响最为轻微。依托咪酯行麻醉诱导，即使对重危的心血管病人，也较少影响病人的上述循环参数。因此，依托咪酯为阜外医院最主要的麻醉诱导药，尤其是心功能明显受损和处于濒死的病例。丙泊酚有较明显的扩血管作用，可明显降低体循环阻力并影响病人的前负荷。单独使用咪唑安定虽对循环影响较小，但如复合使用芬太尼类药物，则可明显影响循环的稳定。
（2）能否有效抑制应激反应
　　综合麻醉中，气管插管时心率增快到120bpm以上、收缩压升高到160mmHg以上的现象经常可见。病人清醒，气管拔管时的循环反应往往较上述指标更为强烈。但气管插管和气管拔管时的这一强烈的循环反应，对心脏病人，尤其是缺血性心脏病和冠心病人即可诱发严重的心血管事件，甚至导致病人死亡。因此气管插管和气管拔管时能否有效地抑制应激反应，成为心血管麻醉和围术期处理的重要问题。
　　一般来说，单独使用镇静药物或安定药物行麻醉诱导，难以抑制气管插管时的应激反应，故心血管麻醉诱导都复合芬太尼类药物。在所有的药物中，以芬太尼类药物最能有效的抑制气管插管时的应激反应，而且对病人的循环影响最为轻微。因此，重危心血管病人的麻醉诱导和维持，往往以芬太尼类药物为主。芬太尼类药物中，以瑞米芬太尼行麻醉诱导最为平稳。但应看到，应激反应的强弱往往与病人的循环储备功能有关，重危病人的气管插管可能无明显的应激反应。
（3）是否有脏器保护作用？尤其是心、脑保护作用？
　　综合麻醉中，一般较少考虑药物对脏器的保护作用，尤其是脑保护作用。由于体外循环对心血管外科病人的影响，术后中枢神经系统等并发症的发生率远远高于其它外科病人，因而脏器保护，尤其是心、脑保护就显现得非常重要。就药物对脏器尤其是对心、脑的保护作用来看，虽然大量的文献报道，几乎现有的静脉麻醉药都有脏器保护作用，但吸入麻醉药，尤其是七氟烷可能要优于所有的静脉麻醉药。因此，心血管麻醉占主导位置的麻醉方法为静（芬太尼类药物）吸（七氟烷或异氟烷）复合麻醉。
　　心血管活性药物，尤其是β阻滞药和钙通道阻滞药在综合麻醉中较少使用，但在心血管麻醉和围术期处理中却占有重要位置，某些情况下，可起到“起死回生”的作用，这也是心血管麻醉和综合麻醉的区别的重要标准之一。

老骥伏枥

教书育人，传承薪火。  
    要想成为一名合格，甚至可以说得上是成功的心血管麻醉医生，我们任重而道远。
   当我们还是一无所知，看到我们的麻醉日常工作只是数学中的一个点的时候，我们还是资历尚浅；而当我们站在一条线上的时候，我们会看到这条线无限放射，无限拓展。然而，点动成线，线动成面，面动成体。浩瀚的知识海洋我们这批年轻医生掌握的只是微不足道的一滴水。只有在做好日常临床麻醉的基础上，通过系统的学习，对心血管解剖及循环生理，病理生理，药理，呼吸系统生理及生理病理学，心血管影像，心电图学，体外循环学，心血管手术麻醉学，心血管麻醉及围术期处理等相关学科熟练掌握，了然于心，才能说得上是学有小成。通过临床磨炼不断总结经验，充实提高。王立环老师的发言字字珠玑，深入人心，其中关于“理想的循环和脏器灌注指标”以及“如何看待血压的绝对值以及血压和心率之间的关系”的评价非常精彩。对这两个看似平常的问题的解答，我突然想到：对临床麻醉的理解，每个人是各有体会，且层次不同，只有将各学科的知识融汇一炉，才能高屋建瓴。一个优秀的心血管麻醉医生，必须能做到运筹帷幄之中，决胜千里之外。理论与临床的完美结合，并非不可能。我想到了《奇迹出现在最后一次努力中》这篇帖子，印象很深。一个年轻医生的成长，是要付出代价的，是注定要犯错误的，我们应该从中看到希望，看到老一辈给予我们殷切的目光，想到他们站到我们身后所传递的力量。不管路有多长，哪怕是充满荆棘和艰险，我们年轻医生还是要坚定地走下去，留给世界一个背影。

zhixiang_lu

李教授的理念总是那么新，回味无穷，学习了

当时不杂

向您学习   谢谢   。。。。

辉plus

有机会一定要去阜外心血管医院学习心血管麻醉...

海鹰

现在心血管疾病的麻醉越来越多，的确需要加强这方面的学习。

chenquanjinyi

李教授麻醉理论以及麻醉观念，药物应用非常的令人尊敬，能用药物的不良反应来治疗

wudawu

没有做过心外麻醉，没有这方面的经验

yxdyc

写的太好了
   收藏喽！！！

dsmzys

讲的还是很有道理的，好好学了。

neimin1112

意识到麻醉是外科里的内科，掌握心脑血管内科的知识很重要，也是作为一名合格的心血管麻醉医生的基础。学习了。。。

白萝卜

做好心血管手术的麻醉了 估计来做其他手术麻醉会更得心应手！