心衰病人合并左斜疝嵌顿麻醉

wangyongsong

患者，男，77岁，体重60公斤，左斜疝嵌顿4小时入院，查体：心率130-140次/分，血压180/110毫米汞柱，呼吸20次/分，血氧饱和度96%，口唇紫绀，两肺湿啰音。血常规，凝血四项，肝肾功能，血糖，电解质均正常，心电图提示电轴左偏，室早偶发。请内科主任会诊，考虑心衰，给予低流量吸氧，速尿20毫克静推，西地兰0.4毫克静滴。我下去看病人，病人憋气实验15秒，心功能2级，平时活动轻微受限，晚上无端坐呼吸，向院长汇报，说可以试一试，和家属（是五保户）谈话，说情况严重，不做手术的话病人的情况会更差，做的话就是麻醉问题了，我们医生和你家属都要去承担这样的风险，（其实在之前也有个阑尾炎的老年病人因为心率增快，心电图提示房颤，请内科主任会诊说就是单纯的心率增快，给予西地兰0.4毫克静滴，病人情况好转，可外科主任怕风险谈话谈的很重，结果家属没有手术，我去看了病人在床上疼得很厉害，治疗了几天就回去了，不知结果如何，我的心里真的很不舒服也就没有问）。所以这次我也不想在让这样的事发生。
  入室面罩给氧，心电监护，监测生命体征，建立静脉通道（滴速控制），保暖-电热毯，行连硬外L1-2穿刺，给予实验量1.5%利多3毫升，头高30度斜坡位，给予多巴胺，多巴酚丁胺各20毫克/20毫升，8毫升/小时泵注（考虑病人麻醉后血压会垮，术前速尿20毫克的应用及手术时补液受限）；氨茶碱250毫克加地塞米松20毫克/20毫升，5毫升/小时泵注（考虑病人双肺湿罗音），5分钟后给1%利多加罗派8毫升测平面T8，行手术，18：20开始，20:00结束，中间追加一次1%利多加罗派8毫升。术中发现乙状结肠嵌顿，牵拉肠管感不适，给予芬太尼0.1毫克分两次给，昂丹司琼4毫克，术中心率130次/分，血压120/60毫米汞柱，呼吸18次/分，血氧饱和度98%.补液800毫升（胶体500毫升加林格300毫升），尿量800毫升，出血100毫升，病人顺利下手术台。
请问：
1.麻醉方法选择是否恰当？硬膜外？腰麻？全麻？
2.病人诊断心衰是否正确？如何做好术前准备？
3.术前使用多巴胺+多巴酚丁胺是否合理？
4.氨茶碱是否常规使用？
5.术中是否需要使用抗生素？

huyaojianhai

1、病人进入手术室血压、心率多少，稍微高点可以先上硬膜外麻醉，慢慢用药，血压一般会慢慢下来。比较高的话可以适当静滴降压药，比如硝酸甘油。一般麻醉起效后，病人疼痛缓解，血压、心率会平稳下来。
2、硬膜外效果一定要好，尽可能减少疼痛刺激。用药要慢，让血压慢慢下降，不能用药过快、过多，导致血压骤降。
3、入手术室后，术中可以再使用一点西地兰。
4、最好做深静脉穿刺，测中心静脉压，根据CVP指导输液，穿个动脉，指导血管活性药物的使用。一定要防止心衰的加重。
5、给予多巴胺，多巴酚丁胺各20毫克/20毫升，8毫升/小时泵注（考虑病人麻醉后血压会垮，术前速尿20毫克的应用及手术时补液受限）；氨茶碱250毫克加地塞米松20毫克/20毫升，5毫升/小时泵注（考虑病人双肺湿罗音），-----------我做的话，也会适当用点氨茶碱。不会刚开始就用多巴胺，关键还是你的硬膜外药物剂量的掌握和严密的监测。我会根据患者血压下降，及时用点新福林，感觉这样更好。

wangyongsong

入室心率130-140次/分，血压160/90毫米汞柱，呼吸20次/分，血氧饱和度97%。
    做深静脉穿刺，测中心静脉压，根据CVP指导输液，穿个动脉，指导血管活性药物的使用，关键是我们这里没有监护设备，深穿的话，也就是学以前书上说的那样用延长管加三通测，也不准，也加重病人的经济负担，所以没有做。可以肯定的是病人的容量是达不到。多巴胺，多巴酚丁胺各20毫克/20毫升，泵注，也是根据血压的情况调整的，维持在120/60毫米汞柱。

wangyongsong

新福林这药也没有

jinhuabo1985

硬膜外麻醉的选择还是不错的，入室血氧96，还好可以做