术前安装临时心脏起搏器就安全了吗？

静默 · 发表于 2016-6-3 23:57:03

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2016-6-3 23:55 上传

作为麻醉医师，经常遇到合并心脏起搏或传导障碍的患者，其中有部分患者需要术前安装临床心脏起搏器，以防术中心跳骤停。然而，患者安装了临时心脏起搏器真的就安全了吗？请看下面的病例。
【病例介绍】
一名74岁的老年女性，体重65kg，因“不全失语2周、间断头痛伴耳鸣1周”就诊，MRI发现颅内占位，拟行全麻下开颅肿瘤切除术。既往无心悸、胸闷、晕厥史，活动耐量尚可。ECG及心电Holter提示“窦性心动过缓”。考虑患者高龄、心动过缓，于手术当日上午安装临时心脏起搏器（电极放入右心室心尖部，起搏频率设为60bpm，电压5v）。患者入室后血压130/70mmHg，HR 78bpm，自主心律。麻醉前检查起搏器功能良好。诱导用药：舒芬太尼20ug，异丙酚100mg（分次），顺式阿曲库铵13mg，气管插管顺利。维持用药：七氟醚1.5%。此时，HR降至60bpm左右，NBP降至70/40mmHg，立即加快输液，开始输注多巴胺5ug/kg/min，建立有创血压，但循环改善不明显（HR 55-60bpm，SBP<85mmHg）。上头架时，HR升至80bpm，SBP骤升至160mmHg，给予舒芬太尼10ug，调节七氟醚2.0%。但循环仍不稳定，表现为HR <60bpm时，SBP < 80mmHg；而HR > 60bpm，则SBP > 140bpm，仔细对比心电图与有创动脉波形，主管麻醉医师认为低血压与起搏心律相关。于是，将起搏器的“起搏频率”设定为50bpm，维持患者自主心律，血压很快稳定，随后停用多巴胺，整个手术过程尽量维持患者的自主心律，循环非常稳定，手术过程顺利。但术中的现象却让主管麻醉医师颇感兴趣，起搏心律导致患者低血压！经过检索资料，该医师发现原来这是一种叫做“起搏器综合征”的现象。下面我们就认识一下何为起搏器综合征。
【起搏器综合征】
起搏器综合征（pacemaker syndrome）是指安装起搏器后由于血流动力学及电生理异常引起的一组临床综合征，主要表现为低心排血量及其导致的低血压、神经系统症状。多见于植入心室起搏器（上述病例所用类型）的患者，老年人比较常见。其病因包括：（1）房室同步收缩丧失导致心排量降低；（2）房室瓣关闭不全引起收缩期血液反流回心房，增加心房负担；（3）心房压力增加抑制了周围血管正常的收缩反射，导致血压下降；（4）右心室起搏导致双心室收缩不同步；（5）右室右房电活动的室房逆向传导。起搏器综合征的临床表现主要为心输出量降低导致的一些列症状和体征，如头晕、晕厥、气短、低血压（麻醉期间的主要表现）、充血性心力衰竭的体征等。诊断依据：植入VVI起搏器后出现；起搏器功能正常；心脏起搏时出现血流动力学异常的症状（如反复晕厥、动脉血压降低>20mmHg）；恢复自主心律时症状减轻或消失。但诊断起搏器综合征需要排除神经系统疾病和患者短期内对起搏治疗不适应而出现的不适感。治疗起搏器综合征主要是防止室房逆转、恢复房室收缩顺序，方法包括：（1）降低起搏频率：使患者的自主节律占主导地位。起搏心律每天不超过35%，可明显缓解症状；（笔者在上述病例中使用的该方法）（2）改用房室顺序起搏：有人建议，行心室起搏前后测量血压，如果心室起搏后血压下降25mmHg，预示将发生起搏器综合征，应改用房室顺序起搏；（3）消除室房逆行传导：使用抗心律失常药物，如维拉帕米抑制室房逆转，严重时可用射频消融阻断希氏束（适用于已放植永久起搏器者）。作者：于浩杰北京天坛医院麻醉科授权转载

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