关于“盲探易感法”肌间沟臂丛神经阻滞减少并发症的心得体会！

麻醉小林 · 发表于 2020-4-17 21:34:53

本帖最后由麻醉小林于 2020-4-21 02:09 编辑

周围神经阻滞（PNB）导致神经损伤是一种潜在的严重并发症，特别是“盲探易感法”，由于操作者只能凭解剖组织关系和临床经验在非客观的情况下进行神经阻滞，所以术后并发症发生率常常高于直观下的超声引导神经阻滞。本人就职于福建泉州某手外科外科医院，手外伤臂丛神经阻滞相对较多，以下是个人的几点心得体会！

1，了解PNB相关神经损伤的病因

*穿刺针的机械性损伤
*神经水肿、血肿
*局麻药药液压力的影响
*注射液的神经毒性
*穿刺部位的神经病变
*术中手术的损伤、止血带压力损伤以及术后患肢固定的损伤也有一定的概率引起神经损伤并发症。

2，针对病因减少并发症发生率

*穿刺针的机械性损伤----减少这方面的这方面的损伤几率，都基于都臂丛神经解剖的精准定位和穿刺针的入路，尽量减少穿刺针盲探的次数，在盲探时患者的体位和穿刺入路的定点有助于快速找到臂丛神经，减少过度穿刺引起的神经损伤，盲探中穿刺的手感尤为重要，避免暴力且适当的角度能够很好的寻找到易感。

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臂丛神经定位

2020-4-18 02:45 上传

   *神经水肿、血肿以及*局麻药药液压力的影响———关键在于感觉注射时的压力，临床上，在回抽无血的情况下，一般只要做的次数够多，一般会寻找一种适当的压力感觉（个人觉得这个注射压力介于椎管内麻醉的推药压力和硬膜外麻醉的退药压力之间，做过腰麻和硬膜外的战友应该都熟悉这两种推药的感觉，太大的注射压力切记盲目给药，要判断是否是针尖进入这个神经鞘内引起的）

   *注射液的神经毒性---个人觉得一般需根据临床手术时间给与适当的容量和浓度，个人习惯用0.5%的甲磺酸罗哌卡因30ml,做一个臂丛神经的单点阻滞，一般不会加用其他药物，可适当加点地塞米松，减少神经的水肿。

   *穿刺部位的神经病变——穿刺前询问患者有无臂丛神经病变史即可，穿刺部位一定要注意有无问题（感染，疤痕等）

   *术中手术的损伤、止血带压力损伤以及术后患肢固定的损伤---止血带的合理运用对臂丛神经损伤的降低尤为重要，常规是加压1小时松止血带5-10分钟，避免因为止血带加压过久引起神经损伤，我们一般是由护士进行登记和提醒止血带时间，但是作为麻醉医生自己也要时刻注意止血带的加压时间是否过长，以此降低神经损伤的几率。

注意：肌间沟臂丛神经阻滞比较大概率（大于60%）会忽视两条神经，分别是深层胸长神经和浅层肩胛背神经！！经常由于操作时易感迟迟不引出，会增加一个穿刺的次数增多，穿刺角度改变，穿刺深度加深的情况，就更容易引起这两个神经的损伤，临床最多的术后也是患者常常口述术后肩膀疼痛的原因！

注意：比较损伤的两条动脉，分别是颈横动脉和肩胛背动脉。由于颈横动脉常常横行于肌间沟之间，所以穿刺前肌间沟血管的触摸尤为重要，需避开血管部位，减少损伤血管的几率。肩胛背动脉的损伤，一般是由于穿刺过深，穿刺针到达锁骨上引起，所以说穿刺针深度的把握，常常可以有效避免这条动脉的损伤，颈部细的患者特别要注意这一点~！

  注意：穿刺部位有时候会出现定位错误，有时候会把胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间的沟，误认为是肌间沟，最好的方法是嘱患者抬头，先确认胸锁乳突肌的锁骨头，在此肌肉的外侧找肌间沟，一般肥胖患者，由于脂肪组织过厚，比较不容易触摸肌间沟，建议配合神经刺激器操作
  注意：在神经阻滞效果不完全，且不能耐受手术的情况下，切记直接改为全麻，一来防止对患者神经的二次损伤，增加神经阻滞各种并发症，忌第二次进行同一部位的神经穿刺，二来减少患者对操作者的质疑或者产生医疗纠纷！

  注意：对臂丛神经深度的把握问题，针对女性患者以及偏瘦的患者，由于颈部皮肤.脂肪.结缔组织的厚度相对较薄，建议进针轻柔，缓慢穿刺，“欲速则不达”。合适的手感是穿刺的利剑！这一点需要个人去感受和把握。

  注意：嗝神经阻滞———嗝神经阻滞，表现为呼吸困难，患者自诉呼吸无力，常常出现恐慌，常规的监测下需时刻观察患者呼吸困难的是否加重，一般给与面罩吸氧以及安抚患者即可，此时切记不能再做对侧臂丛神经阻滞。
         喉返神经阻滞————变现为立即出现的声音嘶哑，患者比较容易出现轻度恐慌，只要跟患者合理的解释清楚，安抚患者，述术后麻醉药物退后，声音嘶哑即可缓解，取得患者的理解，一般患者可接受。