深静脉血栓形成及防治

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深静脉血栓形成及防治
解放军总医院麻醉手术中心  郭英
肺栓塞与深静脉血栓
    国内外文献及在我们日常医疗活动中经常可遇见这样的情况：
    ① 术后的患者首次离床时突然倒下而死亡
    ② 术后大便后站立起来时发生猝死
    ③ 术后包括介入性诊断治疗的患者在准备出院时突然死亡…
           过去发生这种情况时，多被认为是出现了急性的心力衰竭。随着对意外死亡患者进行尸检例数的增加，逐渐意识到多数患者并不是心因性死亡，而是发生了肺脏的栓塞。另外肺栓塞导致的猝死在产科中也可见到，这是与分娩无关的死亡中最常见的死亡。

深静脉血栓形成
一 静脉系统的功能
®   全身血液¢右心房
®   全身血液的储存系统
         静脉压正常状态时，血液的40%存在于粗大静脉中，而4%存在于小静脉中。与人体动脉系统约15%的血液量相比，静脉系统血容量约为动脉系统3倍。
           静脉系统的顺应性极高，静脉压增加1mmHg，每公斤体重增加静脉容量3ml。

（血容量=kg*70ml，体重60kg,静脉压增加5mmHg，静脉容量增加900ml）
静脉系统的功能     
®  立位静脉压
    颅内静脉压

     头部静脉压
     
     下肢静脉压     
静脉系统的功能     
®   肌肉和静脉瓣功能     一般来说，立位并有下肢肌肉运动，下肢肌肉泵的作用可将下肢静脉内的血液挤压加快回流至右心。但在安静立位时，下肢肌肉泵不发挥其作用，下肢静脉处于最大的舒展状态à静脉瓣变形，静脉瓣发生关闭不全、静脉瓣损害、静脉曲张、血液淤滞和下肢水肿。

静脉系统的功能     
®   浅静脉、深静脉和交通支
        四肢静脉大部分分为深肌膜上走行的浅静脉和深肌膜下走行的深静脉，下肢代表性的浅静脉为大隐静脉和小隐静脉，而深静脉和浅静脉之间有交通支相连接。
           四肢静脉内有瓣膜，多数瓣膜
   为二尖瓣，间隔距离为2~4cm。
           静脉瓣面向心脏方向或浅静脉
   面向深静脉单向开放
二 深静脉血栓形成
  ㈠ 几个概念
   ³ 血栓性静脉炎是以炎症为明确病因形成的静脉血栓
   ³ 血栓性静脉炎和静脉血栓形成临床上常常难以区别，所以笼统地称之为静脉血栓病或深静脉血栓形成（DVT），以区别于浅静脉血栓性静脉炎。浅静脉血栓对静脉回流的影响不大，而DVT则对静脉回流影响甚大

㈡临床分类
    ô 周围型血栓：腘静脉水平以下静脉发生的血栓
     ô 中心型血栓：股静脉以上近心端发生的血栓
    日本资料报道：
    中心型血栓的发生率：68.4%
    周围型血栓的发生率： 23.9%        中心型多发
    同一病人
                 患肢左侧发病：72-73%
                         右侧发病：18-21%      左侧多见
    深静脉血栓形成是常见疾病，也是易漏诊疾病。美国每年深静脉血栓形成的发病数量推测约为200万人。有临床症状的肺栓塞及尸检结果表明，血栓均来源于中心型静脉血栓。其中来源于下肢深静脉血栓占90%以上。
      深静脉血栓形成与肺栓塞的发生密切相关，有症状的深静脉血栓形成患者中约有50%肺核素扫描可见血流灌注缺损；反之有显性临床表现的肺栓塞患者中约有70%存在着有症状的深静脉血栓形成。

1.  血栓的好发部位
     血栓在髂静脉、股静脉的发生率最高，招致肺栓塞发生的危险性也最大，特别是广泛型肺栓塞。
       下肢浅静脉血栓多在静脉窦内产生，可自行消退，但浅静脉血栓有时向深静脉发展时，也可成为发生肺栓塞的血栓来源。  
2.  下肢深静脉血栓形成
          深静脉血栓形成的临床症状与血栓的发生部位、发生速度、侧枝循环的程度不同，临床表现也不一致。局限性小血栓可无临床症状，而典型临床所见为下肢肿胀、疼痛和压痛。
① 肿胀、水肿
  » 突然发生的下肢肿胀最为多见，下肢静脉堵塞的程度不同，肿胀程度自然不同
   » 应当留意轻度的肿胀，特别是单侧肢体肿胀时，应高度怀疑深静脉血栓形成的可能性大，应做周径的测量，双侧下肢同一部位的周径之差大于1cm则有临床意义。
  » 静脉水肿的特点是单肢体，皮肤颜色发绀和静脉扩张，特别是站立时体征更为明显。  
   » 鉴别全身性水肿与局部水肿：心肾疾病引起全身性水肿、对称性
   » 下肢蜂窝织炎 肿胀颜色改变为局限性的
   »  深静脉血栓形成触诊：硬板感、急性期有触痛感
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②  疼痛、压痛
E 疼痛、压痛是腓肠肌最常见的现象，与肌肉疼痛的鉴别有时困难
E Luke征： 一般来说肌肉疼痛在腓肠肌的左右方向压痛明显，深静脉血栓形成的疼痛在前后方向压迫疼痛增加
E Homan征： 患者仰卧位轻轻按压膝关节取屈膝、踝关节急速背曲时，腘窝部、腓肠肌部位疼痛，阳性率达到44-99%。
E Lowen burg试验：是较客观评价腓肠肌部位的疼痛的方法：使用血压袖带，加压于胫骨部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，患侧比健侧低20-30mmHg阳性。  
E 下肢股静脉、肌肉内静脉支、浅静脉急速且广泛堵塞，静脉回流中断并伴有发绀称为股青肿，静脉压升高影响并使动脉血流出现障碍，肢体出现静脉性坏疽，重度可出现休克死亡。

       包括下腔静脉及其分支和门脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉血栓形成
     ① 下腔静脉血栓形成：多见于下肢深静脉血栓、盆腔 及腹部分支静脉血栓的回流中，多无明显临床表现   
    ②  肠系膜静脉血栓形成：在肠管近端的肠系膜分支开始，逐渐向近心端进展，当一旦波及门脉主干，临床症状急剧恶化。
      门脉主干完全堵塞: 肠管及肠系膜的肿胀和淤血，出现肠麻痹，大部分病例出现肠出血和泛发性腹膜炎，休克。
     临床表现：逐渐出现的腹痛、恶心和呕吐、发热、腹胀，腹痛的位置不固定，疼痛程度也不强，持续5日到2周左右后，突然移行全腹的剧烈疼痛，如未合并肠梗阻，无腹膜刺激症状，腹痛重但腹部体征轻。
   锁骨下静脉血栓形成：肿瘤及锁骨下静脉导管留置，可发生静脉血栓形成，轻者无症状，重者可出现患肢的肿胀，多在锁骨下静脉造影时发现。

三 静脉功能的检测方法   
（一）一般检查方法
1. 血常规  红白细胞计数、血小板计数，血沉，检查有无炎症，血小板增多症引起的凝血功能亢进。
2.  凝血及纤溶活性的检查
凝血酶与抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex; TAT）
血清纤维胶连蛋白降解产物D-二聚体(D-dimer)
纤溶酶与抑制纤溶酶复合物(plasmin inhibitor-plasmin complex；PIPC)
   
（二）物理学检查方法  
“无创性检查: 包括静脉形态和功能检查，其中有下肢静脉容积描记图，彩色多普勒超声，CT和MRI等，临床上多为联合应用。
1.  空气-静脉容积描记法（air plethysmography；APG）
         APG是筛选下肢静脉系统疾病和评估治疗效果的静脉功能检查方法，测量下肢静脉血流量、容积、静脉瓣功能及下肢肌肉的泵功能。  

(1)  最大静脉流出量（max venous flow；MVO）
     被检者仰卧位，大腿抬高与床面成30度角，小腿放置与床平行，放置测量袖带于小腿上，于大腿处放置加压袖带，基础加压10mmHg，冲气加压到60mmHg，加压180s后放气，描记静脉流出曲线
      

如图美国Biosensor公司生产
的空气-静脉容积描记仪
空气-静脉容积描记体位

特点：
Ø    APG 用于检测阻断了静脉回流的静脉血栓，对有症状的近端深静脉血栓形成敏感性和特异性与静脉造影无明显差异
Ø    对大多数远端深静脉血栓形成、无症状的深静脉血栓形成和已形成较好侧枝循环的闭塞性近端深静脉血栓形成敏感性较低
Ø    优点是无创性检查，可反复动态观察，可用于检测血栓复发，也可用于孕妇的检查

  (2)下肢静脉瓣膜功能测定（venous reflex test；VRT）
         将光敏感器放置双足内踝上方10cm处，被测者坐位，双足做背曲运动。背曲运动1次/s，共10次后终止运动，记录静脉重新充盈时间，以判定静脉瓣膜功能如图

2.血流多普勒测定和超声检查   
检查分为：
      多普勒听诊器测定静脉血流
      B型超声
      彩色多普勒超声或上述方法联合应用
（1） 多普勒听诊器放置在肢体静脉表面的上方
   测定血流的声音，判断血管是否通畅，是否存在返流音
   测定部位常在腹股沟、膝窝处，测定大隐静脉和股静脉的血流。
（2） B型超声
  下肢诊断多使用
  7.5MHz~10MHz
   B超诊断下肢静脉
  血栓形成的诊断率
  可达90%。
（3）  血管多普勒超声
  血管超声可做出血管形态学诊断，多普勒可测定血流，两者的联合检查可提高正确诊断率。同样，彩色多普勒超声也限于局部的静脉检查
“ 有创性检查方法   
1.      静脉造影  
    静脉造影是诊断深静脉血栓形成最可靠的检查方法。从足背静脉注入造影剂，可得到深浅静脉造影图象，间接所见是深浅静脉内的血流中断。而髂静脉、下腔静脉的检查是一般由导管方法完成静脉造影。
2.    放射性核素静脉造影  
   常用99mTc标记白蛋白的检查方法，与静脉造影符合率达90%。
    常见的征象有①血流受阻（完全和不完全）；      
                            ②侧枝循环形成；
                            ③静脉瓣功能异常，血流逆向流入浅静脉，浅静脉代偿性变粗、扭曲。
    新鲜血栓形成也可用131I标记纤维蛋白原的方法检查，局部放射活性大于20%可疑血栓形成。
3.      血管内镜、血管内超声
      血管内镜、血管内超声观察静脉血管腔内的变化，对深静脉系统疾病诊断和治疗极有帮助。血管内镜适合于瓣膜功能不全的诊断和治疗，而血管内超声用于静脉壁结构的变化和静脉有无狭窄的诊断。由于有一定的创伤性，适合于血管内检查和治疗，如静脉瓣成型术的疗效判定。  

（一）抗凝治疗
1.普通肝素（Heparin）  
         作用机理是通过增强抗凝血酶III对凝血因子XII、XI、X和凝血酶的抑制。
      给药方式：采用持续静脉给药或皮下注射给药
   监测指标：使aPTT维持在对照值的1.5~2.5倍。
   用药时间：连续用药7~10天后，改口服抗凝药维持抗   
             凝。
   并发症： 用药过量而发生出血（肝素半衰期短，轻度出血调整  
            剂量后大多能缓解。严重出血者多见于年龄较大的患  
            者，需停药）。个别患者用药过程中出现血小板减少。  
            需每2-3天测一次血小板计数

2.低分子量肝素(low molecular weight heprin;LMWH)
   LMWH特点：比普通肝素生物利用度高，半衰期长，抗凝效果好，不抑制血小板功能，较少引起血小板降低，且出血并发症少等优点。
  多组随机临床实验表明，LMWH无论是静脉注射还是皮下注射的疗效均不低于或优于普通肝素静脉滴注，而且肺栓塞的发病率和血栓复发率较低。出血并发症较少。LMWH的用药剂量可按公斤体重计算，用药中一般无需调整剂量和实验室监测。  
3.口服抗凝药物
     ± 华法令：用于急性深静脉血栓形成经肝素治疗稳定后维持治疗。半衰期为36小时。通过抑制了依赖维生素K的凝血因子（II、VII、IX、X）和天然抗凝蛋白C和蛋白S的合成而发挥抗凝作用。由于用药数日后方可达到有效的抗凝作用，故需与肝素重叠使用3-5天，以保证停肝素时华法令的抗凝作用已达到治疗程度的24小时以上。一般PT可反映华法令的抗凝效果。
    ± 香豆素：长期口服药
    ± Fondaparinux: 新合成的五糖，能选择性抑制凝血因子Xa



  口服抗凝药治疗至少需要3-6个月，对于危险因素持续存在以及抗凝机制障碍的患者，需长期甚至终生抗凝。极个别患者用华法令出现皮肤坏死多出现于用药的前几天，与短期高凝现象致皮肤血栓形成有关，由于华法令可透过胎盘，孕妇不宜使用。  

    与抗凝治疗相比，溶栓治疗可迅速去除血栓，使受阻血管再通，减少肺栓塞的发病率和死亡率。
    ö 尿激酶与链激酶 用量相似，较少出现过敏等副作用国外报道：负荷量为4，000-4，400单位/kg，快速滴注，然后以4，000~4，400单位/kg持续静脉滴注24~48小时后，如检查表明血栓已明显溶解，可继续滴注24~48小时或肝素抗凝。
  国内：尿激酶25万~50万单位/2h，患肢末梢静脉给药，连续一周静脉滴注，并肝素抗凝7~10天。  

ö   重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator; rtPA）
    具有纤维蛋白特异性，可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不致出现全身性纤维蛋白溶解亢进。有关rt-PA治疗深静脉血栓形成的资料较少，所用剂量小到35mg，静脉滴注4h以上，大到近190mg，静脉滴注36小时以上，均有一定效果，但究竟多大剂量合适，还需进一步临床研究。
适应症
（1）    抗凝治疗禁忌症
（2）    抗凝治疗发生合并症
（3）    采用合适的抗凝方法，但不能预防肺栓塞的再发
（4）    心肺储备功能低下，血栓致死性可能性较高
（5）    肺动脉血栓摘除术后，广泛且进行性的深静脉血  
       栓形成，通常抗凝方法难以预防者。
并发症：主要是静脉壁损伤，植入时位置不当，滤器展开不良，轴向偏位等。有资料报道，应用下腔静脉滤器的2557例患者中发生致死性并发症3例，占总数的0.12%。


根据体重调整静点肝素用量表
APTT(秒)           剂量调整U/Kg/h        其他措施       下次APTT间隔(h)
<35 (1.2×正常平均值)      +4       增加一次冲击量,80IU/Kg     6      
35-45(1.2-1.5×正常平均值)  +2    增加一次冲击量,40IU/Kg     6   
46-70(1.5-2.3×正常平均值)   0               0                                6 #
71-90(2.3-3.0×正常平均值)  -2               0                                6
>90(>3×正常平均值)         -3           停药1小时                         6
初始剂量：80 IU/Kg 负荷，维持静点：18IU/Kg/h（每隔6小时测APTT）
# 在最初24小时，每6小时测定APTT。随后可每天晨起测定APTT一次，除非APTT超标。      

低分子肝素：高风险：术前12小时给予40mg,术后每24hr皮下注射一次40mg。
    中度血栓风险病人 术前2hr给予20mg,随后每24hr皮下注射一次。上述疗程需持续10－14日或至血栓风险消失为止。治疗已形成的静脉血栓1mg/kg体重，每12hr皮下给药，持续10天。

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深静脉血栓形成及防治
解放军总医院麻醉手术中心  郭英
肺栓塞与深静脉血栓
    国内外文献及在我们日常医疗活动中经常可遇见这样的情况：
    ① 术后的患者首次离床时突然倒下而死亡
    ② 术后大便后站立起来时发生猝死
    ③ 术后包括介入性诊断治疗的患者在准备出院时突然死亡…
           过去发生这种情况时，多被认为是出现了急性的心力衰竭。随着对意外死亡患者进行尸检例数的增加，逐渐意识到多数患者并不是心因性死亡，而是发生了肺脏的栓塞。另外肺栓塞导致的猝死在产科中也可见到，这是与分娩无关的死亡中最常见的死亡。

深静脉血栓形成
一 静脉系统的功能
®   全身血液¢右心房
®   全身血液的储存系统
         静脉压正常状态时，血液的40%存在于粗大静脉中，而4%存在于小静脉中。与人体动脉系统约15%的血液量相比，静脉系统血容量约为动脉系统3倍。
           静脉系统的顺应性极高，静脉压增加1mmHg，每公斤体重增加静脉容量3ml。

（血容量=kg*70ml，体重60kg,静脉压增加5mmHg，静脉容量增加900ml）
静脉系统的功能   
®  立位静脉压
    颅内静脉压
   
     头部静脉压
   
     下肢静脉压   
静脉系统的功能   
®   肌肉和静脉瓣功能     一般来说，立位并有下肢肌肉运动，下肢肌肉泵的作用可将下肢静脉内的血液挤压加快回流至右心。但在安静立位时，下肢肌肉泵不发挥其作用，下肢静脉处于最大的舒展状态à静脉瓣变形，静脉瓣发生关闭不全、静脉瓣损害、静脉曲张、血液淤滞和下肢水肿。

静脉系统的功能   
®   浅静脉、深静脉和交通支
        四肢静脉大部分分为深肌膜上走行的浅静脉和深肌膜下走行的深静脉，下肢代表性的浅静脉为大隐静脉和小隐静脉，而深静脉和浅静脉之间有交通支相连接。
           四肢静脉内有瓣膜，多数瓣膜
   为二尖瓣，间隔距离为2~4cm。
           静脉瓣面向心脏方向或浅静脉
   面向深静脉单向开放
二 深静脉血栓形成
  ㈠ 几个概念
   ³ 血栓性静脉炎是以炎症为明确病因形成的静脉血栓
   ³ 血栓性静脉炎和静脉血栓形成临床上常常难以区别，所以笼统地称之为静脉血栓病或深静脉血栓形成（DVT），以区别于浅静脉血栓性静脉炎。浅静脉血栓对静脉回流的影响不大，而DVT则对静脉回流影响甚大

㈡临床分类
    ô 周围型血栓：腘静脉水平以下静脉发生的血栓
     ô 中心型血栓：股静脉以上近心端发生的血栓
    日本资料报道：
    中心型血栓的发生率：68.4%
    周围型血栓的发生率： 23.9%        中心型多发
    同一病人
                 患肢左侧发病：72-73%
                         右侧发病：18-21%      左侧多见
    深静脉血栓形成是常见疾病，也是易漏诊疾病。美国每年深静脉血栓形成的发病数量推测约为200万人。有临床症状的肺栓塞及尸检结果表明，血栓均来源于中心型静脉血栓。其中来源于下肢深静脉血栓占90%以上。
      深静脉血栓形成与肺栓塞的发生密切相关，有症状的深静脉血栓形成患者中约有50%肺核素扫描可见血流灌注缺损；反之有显性临床表现的肺栓塞患者中约有70%存在着有症状的深静脉血栓形成。

1.  血栓的好发部位
     血栓在髂静脉、股静脉的发生率最高，招致肺栓塞发生的危险性也最大，特别是广泛型肺栓塞。
       下肢浅静脉血栓多在静脉窦内产生，可自行消退，但浅静脉血栓有时向深静脉发展时，也可成为发生肺栓塞的血栓来源。
2.  下肢深静脉血栓形成
          深静脉血栓形成的临床症状与血栓的发生部位、发生速度、侧枝循环的程度不同，临床表现也不一致。局限性小血栓可无临床症状，而典型临床所见为下肢肿胀、疼痛和压痛。
① 肿胀、水肿
  » 突然发生的下肢肿胀最为多见，下肢静脉堵塞的程度不同，肿胀程度自然不同
   » 应当留意轻度的肿胀，特别是单侧肢体肿胀时，应高度怀疑深静脉血栓形成的可能性大，应做周径的测量，双侧下肢同一部位的周径之差大于1cm则有临床意义。
  » 静脉水肿的特点是单肢体，皮肤颜色发绀和静脉扩张，特别是站立时体征更为明显。
   » 鉴别全身性水肿与局部水肿：心肾疾病引起全身性水肿、对称性
   » 下肢蜂窝织炎 肿胀颜色改变为局限性的
   »  深静脉血栓形成触诊：硬板感、急性期有触痛感

②  疼痛、压痛
E 疼痛、压痛是腓肠肌最常见的现象，与肌肉疼痛的鉴别有时困难
E Luke征： 一般来说肌肉疼痛在腓肠肌的左右方向压痛明显，深静脉血栓形成的疼痛在前后方向压迫疼痛增加
E Homan征： 患者仰卧位轻轻按压膝关节取屈膝、踝关节急速背曲时，腘窝部、腓肠肌部位疼痛，阳性率达到44-99%。
E Lowen burg试验：是较客观评价腓肠肌部位的疼痛的方法：使用血压袖带，加压于胫骨部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，患侧比健侧低20-30mmHg阳性。
E 下肢股静脉、肌肉内静脉支、浅静脉急速且广泛堵塞，静脉回流中断并伴有发绀称为股青肿，静脉压升高影响并使动脉血流出现障碍，肢体出现静脉性坏疽，重度可出现休克死亡。

       包括下腔静脉及其分支和门脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉血栓形成
     ① 下腔静脉血栓形成：多见于下肢深静脉血栓、盆腔 及腹部分支静脉血栓的回流中，多无明显临床表现   
    ②  肠系膜静脉血栓形成：在肠管近端的肠系膜分支开始，逐渐向近心端进展，当一旦波及门脉主干，临床症状急剧恶化。
      门脉主干完全堵塞: 肠管及肠系膜的肿胀和淤血，出现肠麻痹，大部分病例出现肠出血和泛发性腹膜炎，休克。
     临床表现：逐渐出现的腹痛、恶心和呕吐、发热、腹胀，腹痛的位置不固定，疼痛程度也不强，持续5日到2周左右后，突然移行全腹的剧烈疼痛，如未合并肠梗阻，无腹膜刺激症状，腹痛重但腹部体征轻。
   锁骨下静脉血栓形成：肿瘤及锁骨下静脉导管留置，可发生静脉血栓形成，轻者无症状，重者可出现患肢的肿胀，多在锁骨下静脉造影时发现。

三 静脉功能的检测方法  
（一）一般检查方法
1. 血常规  红白细胞计数、血小板计数，血沉，检查有无炎症，血小板增多症引起的凝血功能亢进。
2.  凝血及纤溶活性的检查
凝血酶与抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex; TAT）
血清纤维胶连蛋白降解产物D-二聚体(D-dimer)
纤溶酶与抑制纤溶酶复合物(plasmin inhibitor-plasmin complex；PIPC)
  
（二）物理学检查方法
“无创性检查: 包括静脉形态和功能检查，其中有下肢静脉容积描记图，彩色多普勒超声，CT和MRI等，临床上多为联合应用。
1.  空气-静脉容积描记法（air plethysmography；APG）
         APG是筛选下肢静脉系统疾病和评估治疗效果的静脉功能检查方法，测量下肢静脉血流量、容积、静脉瓣功能及下肢肌肉的泵功能。

(1)  最大静脉流出量（max venous flow；MVO）
     被检者仰卧位，大腿抬高与床面成30度角，小腿放置与床平行，放置测量袖带于小腿上，于大腿处放置加压袖带，基础加压10mmHg，冲气加压到60mmHg，加压180s后放气，描记静脉流出曲线
     

如图美国Biosensor公司生产
的空气-静脉容积描记仪
空气-静脉容积描记体位

特点：
Ø    APG 用于检测阻断了静脉回流的静脉血栓，对有症状的近端深静脉血栓形成敏感性和特异性与静脉造影无明显差异
Ø    对大多数远端深静脉血栓形成、无症状的深静脉血栓形成和已形成较好侧枝循环的闭塞性近端深静脉血栓形成敏感性较低
Ø    优点是无创性检查，可反复动态观察，可用于检测血栓复发，也可用于孕妇的检查

  (2)下肢静脉瓣膜功能测定（venous reflex test；VRT）
         将光敏感器放置双足内踝上方10cm处，被测者坐位，双足做背曲运动。背曲运动1次/s，共10次后终止运动，记录静脉重新充盈时间，以判定静脉瓣膜功能如图

2.血流多普勒测定和超声检查  
检查分为：
      多普勒听诊器测定静脉血流
      B型超声
      彩色多普勒超声或上述方法联合应用
（1） 多普勒听诊器放置在肢体静脉表面的上方
   测定血流的声音，判断血管是否通畅，是否存在返流音
   测定部位常在腹股沟、膝窝处，测定大隐静脉和股静脉的血流。
（2） B型超声
  下肢诊断多使用
  7.5MHz~10MHz
   B超诊断下肢静脉
  血栓形成的诊断率
  可达90%。
（3）  血管多普勒超声
  血管超声可做出血管形态学诊断，多普勒可测定血流，两者的联合检查可提高正确诊断率。同样，彩色多普勒超声也限于局部的静脉检查
“ 有创性检查方法  
1.      静脉造影
    静脉造影是诊断深静脉血栓形成最可靠的检查方法。从足背静脉注入造影剂，可得到深浅静脉造影图象，间接所见是深浅静脉内的血流中断。而髂静脉、下腔静脉的检查是一般由导管方法完成静脉造影。
2.    放射性核素静脉造影
   常用99mTc标记白蛋白的检查方法，与静脉造影符合率达90%。
    常见的征象有①血流受阻（完全和不完全）；     
                            ②侧枝循环形成；
                            ③静脉瓣功能异常，血流逆向流入浅静脉，浅静脉代偿性变粗、扭曲。
    新鲜血栓形成也可用131I标记纤维蛋白原的方法检查，局部放射活性大于20%可疑血栓形成。
3.      血管内镜、血管内超声
      血管内镜、血管内超声观察静脉血管腔内的变化，对深静脉系统疾病诊断和治疗极有帮助。血管内镜适合于瓣膜功能不全的诊断和治疗，而血管内超声用于静脉壁结构的变化和静脉有无狭窄的诊断。由于有一定的创伤性，适合于血管内检查和治疗，如静脉瓣成型术的疗效判定。

（一）抗凝治疗
1.普通肝素（Heparin）
         作用机理是通过增强抗凝血酶III对凝血因子XII、XI、X和凝血酶的抑制。
      给药方式：采用持续静脉给药或皮下注射给药
   监测指标：使aPTT维持在对照值的1.5~2.5倍。
   用药时间：连续用药7~10天后，改口服抗凝药维持抗  
             凝。
   并发症： 用药过量而发生出血（肝素半衰期短，轻度出血调整
            剂量后大多能缓解。严重出血者多见于年龄较大的患
            者，需停药）。个别患者用药过程中出现血小板减少。
            需每2-3天测一次血小板计数

2.低分子量肝素(low molecular weight heprin;LMWH)
   LMWH特点：比普通肝素生物利用度高，半衰期长，抗凝效果好，不抑制血小板功能，较少引起血小板降低，且出血并发症少等优点。
  多组随机临床实验表明，LMWH无论是静脉注射还是皮下注射的疗效均不低于或优于普通肝素静脉滴注，而且肺栓塞的发病率和血栓复发率较低。出血并发症较少。LMWH的用药剂量可按公斤体重计算，用药中一般无需调整剂量和实验室监测。
3.口服抗凝药物
     ± 华法令：用于急性深静脉血栓形成经肝素治疗稳定后维持治疗。半衰期为36小时。通过抑制了依赖维生素K的凝血因子（II、VII、IX、X）和天然抗凝蛋白C和蛋白S的合成而发挥抗凝作用。由于用药数日后方可达到有效的抗凝作用，故需与肝素重叠使用3-5天，以保证停肝素时华法令的抗凝作用已达到治疗程度的24小时以上。一般PT可反映华法令的抗凝效果。
    ± 香豆素：长期口服药
    ± Fondaparinux: 新合成的五糖，能选择性抑制凝血因子Xa



  口服抗凝药治疗至少需要3-6个月，对于危险因素持续存在以及抗凝机制障碍的患者，需长期甚至终生抗凝。极个别患者用华法令出现皮肤坏死多出现于用药的前几天，与短期高凝现象致皮肤血栓形成有关，由于华法令可透过胎盘，孕妇不宜使用。

    与抗凝治疗相比，溶栓治疗可迅速去除血栓，使受阻血管再通，减少肺栓塞的发病率和死亡率。
    ö 尿激酶与链激酶 用量相似，较少出现过敏等副作用国外报道：负荷量为4，000-4，400单位/kg，快速滴注，然后以4，000~4，400单位/kg持续静脉滴注24~48小时后，如检查表明血栓已明显溶解，可继续滴注24~48小时或肝素抗凝。
  国内：尿激酶25万~50万单位/2h，患肢末梢静脉给药，连续一周静脉滴注，并肝素抗凝7~10天。

ö   重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator; rtPA）
    具有纤维蛋白特异性，可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不致出现全身性纤维蛋白溶解亢进。有关rt-PA治疗深静脉血栓形成的资料较少，所用剂量小到35mg，静脉滴注4h以上，大到近190mg，静脉滴注36小时以上，均有一定效果，但究竟多大剂量合适，还需进一步临床研究。
适应症
（1）    抗凝治疗禁忌症
（2）    抗凝治疗发生合并症
（3）    采用合适的抗凝方法，但不能预防肺栓塞的再发
（4）    心肺储备功能低下，血栓致死性可能性较高
（5）    肺动脉血栓摘除术后，广泛且进行性的深静脉血
       栓形成，通常抗凝方法难以预防者。
并发症：主要是静脉壁损伤，植入时位置不当，滤器展开不良，轴向偏位等。有资料报道，应用下腔静脉滤器的2557例患者中发生致死性并发症3例，占总数的0.12%。

根据体重调整静点肝素用量表
APTT(秒)           剂量调整U/Kg/h        其他措施       下次APTT间隔(h)
<35 (1.2×正常平均值)      +4       增加一次冲击量,80IU/Kg     6      
35-45(1.2-1.5×正常平均值)  +2    增加一次冲击量,40IU/Kg     6  
46-70(1.5-2.3×正常平均值)   0               0                                6 #
71-90(2.3-3.0×正常平均值)  -2               0                                6
>90(>3×正常平均值)         -3           停药1小时                         6
初始剂量：80 IU/Kg 负荷，维持静点：18IU/Kg/h（每隔6小时测APTT）
# 在最初24小时，每6小时测定APTT。随后可每天晨起测定APTT一次，除非APTT超标。      

低分子肝素：高风险：术前12小时给予40mg,术后每24hr皮下注射一次40mg。
    中度血栓风险病人 术前2hr给予20mg,随后每24hr皮下注射一次。上述疗程需持续10－14日或至血栓风险消失为止。治疗已形成的静脉血栓1mg/kg体重，每12hr皮下给药，持续10天。

小麻将123

血栓可是个危险因素，还是做好预防，学习。