围术期难以控制的恶性高血压一例

Jhealth

患者，女性，72岁，59kg。因“胃癌”入院，拟择期全麻下行“胃癌根治术”。

既往史：

高血压病史6年，氯沙坦钾片 1# Qd，血压控制可；

DM-Ⅱ4年，格列吡嗪1# Qd，血糖水平控制良好，术前准备改正规胰岛素治疗，诺和灵R 6-3-5-4u。

20年前曾有中风史，具体不详，目前神智清晰，反应稍迟缓。有“子宫肌瘤”手术史。

术前一般情况：

体重 59kg 血压 150/80mmHg 心率 75 次/分 呼吸 18 次/分 体温 36.7℃。

双侧瞳孔等大等圆。颈短，张口度3指，马氏评级Ⅱ级。四肢肌力无明显异常。

EKG：ST-T轻度改变。24hrEKG：59-83-117bpm,室上早40次，4阵短阵房速。

心超：左房大，左室壁增厚，左室舒张功能下降，主动脉瓣瓣环钙化。LVEF 62%。

胸片：两肺未见明显异常，主动脉硬化。

肺功能：基本正常。

肝功能：基本正常。

肾功能：BUN 8.2mmol/L
Cr 82μmol/L
尿酸311μmol/L

血常规：Hb 100g/L
RBC 4.47*10 12/L
Plt 338*10 9/L
血细胞比容 32.6%

凝血酶原时间 12.2S

K 5.05 mmol/L
Na 143 mmol/L
Cl 109 mmol/L 手术日晨血糖5.2 mmol/L

术中过程：

11:00入手术室：BP193/83mmHg
HR 69次/分。

11:15诱导：咪达唑仑 2mg 舒芬太尼25μg 得普利麻 80mg 罗库溴铵35mg，插管顺利。吸入1~1.5%七氟醚。

术中间断推注舒芬太尼、、罗库溴铵、吸入3~3.5%七氟醚维持麻醉深度。

以下是该患者术中情况：

时间	血压（mmHg）	心率（次/分）	特殊处置
插管后即刻	164/81	95
11:25	157/79	84
			行右锁骨下静脉置管、左桡动脉穿刺测压
11:45	174/84	84	1. 加深麻醉：舒芬太尼10μg，罗库溴铵15mg，七氟醚3.5%。 2. 硝酸甘油1.25→2.5mg/hr泵入。
12:00	153/77	79	手术开始
12:01	231/115(165)	117	手术暂停
12:05	177/83	96	手术重新开始
	255/108	109

停硝酸甘油，改用硝普钠40~400μg/min，间断推注爱洛5~10mg/次、乌拉地尔5 mg/次控制心率血压。术中血压难以控制，无法以一个较稳定的泵速来维持稳定的动脉血压。

手术行“胃癌根治术”，历时约3小时，温盐水灌洗腹腔时血压一度飙升至265/105mmHg。

术中测一触指血糖＜11.2μmol/L，未予特殊处理。CVP波动在正常范围。瞳孔无明显变化。

术后患者苏醒良好，予拔除气管导管，硝酸甘油控制血压，入ICU。予停硝酸甘油。入ICU后
NBP 151/81
mmHg
HR108 次/分 RR 21次/分 SPO2 96%。呼之睁眼，双侧瞳孔等大等圆，Φ3mm，对光反射好。

下面是在ICU的情况：

时间	血压（mmHg）	心率（次/分）	呼吸（次/分）	特殊处置
17:00	167/84	105	20
17:15	245/98	114	17	乌拉地尔泵入
期间血压控制欠佳,调整乌拉地尔泵入的剂量
19:00	188/73	124	21
期间血压波动在160~190/65~90mmHg
3:00	168/76	115	16	停乌拉地尔
此后不断反复调整扩血管药物的剂量以控制血压

手术当日 21:25

血常规：Hb 91g/L
HCT 29.7%

K 4.16 mmol/L
Na 140.01 mmol/L
Cl 104.61 mmol/L
Ca1.98mmol/L

术后第一天：

12:00 发现左侧肌力0级，病理征（+）；右侧3级，瞳孔无异常，急诊头颅CT未见明显出血灶，拟诊为“右大脑中动脉梗塞”，予溶栓治疗。

予气管插管辅助呼吸治疗。

19:00血气

Ph7.347
PaCO2 43.5mmHg
PaO2 121mmHg
SPO2 98%
SB22.9mmol/L
BE -1.6 mmol/L
CPCO2
24.6mmol/L

血常规：Hb71g/L
HCT 23.3%

K 3.39 mmol/L
Na 138.1 mmol/L
Cl 100 mmol/L

术后第二天（机控呼吸中）：

13:00

Ph7.435
PaCO2 41.5mmHg
PaO2 125mmHg
SPO2 99%
SB27.4mmol/L
BE 3.4 mmol/L
CPCO2
24.2mmol/L

血常规：Hb76g/L
HCT 23.9%

K 3.51 mmol/L
Na 138 mmol/L
Cl 101 mmol/L
Ca 2.05mmol/L

呼吸治疗过程中患者嗜睡，呼之可睁眼，指令性反应好。

疑问：

1.
该患者围术期出现恶性高血压的原因是什么?

2.
当时怀疑该患者是否存在功能性错构瘤，但无临床证据。家属描述患者在情绪激动或紧张时容易血压升高，但具体升高程度不详。术中处理的过程有何不妥之处？

3.
为更好的保护患者的器官功能，围术期我们还能做些什么？

请各位大虾积极讨论，给予中肯的意见及建议，谢谢！

guan_222

是否有异位嗜铬细胞瘤？
可以右美托尝试泵注，同时可以备好酚妥拉明。
当然，测量双侧血压，防止双侧血压不一样。
镇痛充足！

ssf1979

该患者明显存在交感兴奋的迹象，可以加大力月西的 用量，还有就是是不是镇痛有点不够，可以适当加大阿片类的用量（患者切皮的时候有高血压），还有就是考虑是否有异位嗜铬细胞瘤？可以抽个血化验一下啊。很少有减不下来的血压呢。

myjvictor

术中高血压应先检查麻醉深度，在一定麻醉深度下用降压药。镇痛药镇静是否足够？手术开始时应追加舒芬加强镇痛，术中可持续泵入瑞芬。感觉术中处理欠佳。

jxsrmyy

1.先排除
    A.麻醉深度是否足够（描述的那些麻醉药物是否都给进去了）？B.有无缺氧，CO2蓄积，内环境紊乱？术中没有血气。C.是否存在未诊断功能性肿瘤？或者所谓“胃癌”即具内分泌功能，术中挤压导致高血压？D.药物干扰？但 氯沙坦钾片（血管紧张素II受体拮抗剂）和 格列吡嗪 似乎对术中血压没有大的影响。D.血压测量是否准确? 术中血压如果不好控制，最好监测ABP，和NBP对照。
    2.排除上述原因后，一般就是对症处理了。术中可以合并泵入艾司洛尔，血压可能会得到较好的控制。或如2L 右美托尝试泵注。

Jhealth

回复 3# ssf1979


    功能性错构瘤是考虑了，但儿茶酚胺水平测定在手术中不太可能，即使技术水平能够达到，也不能在短时间内能够确诊。当时我们也怀疑是否胃的肿瘤是否有异常内分泌的功能，在手术牵拉或挤压过程中导致激素释放，但全胃切除后循环依然波动很大。

Jhealth

补充说明：
1.麻醉深度：手术开始前追加舒芬太尼10μg+罗库溴铵15mg+得普利麻40mg，同时吸入3.5%七氟醚。个人认为麻醉深度应该可以了，但未行麻醉深度监测。
2.有创动脉测压装置问题也考虑了，对比左桡动脉ABP和右肱动脉NBP均很高。
3.是否左桡动脉存在先天畸形或动脉硬化，ABP不是一味的高，在加大扩血管药物后会下降很明显。
4.该病例的难点在于①原因无法确定②无法找到平衡点使血压稳定在一定的水平，而是扩血管药物加大剂量就下降明显，减量就飙升。搞的我焦头烂额，比做心脏手术麻醉还累。

roninskugoo

曾经做直肠癌时也碰到这种情况，就是在探查和冲洗的时候血压飙升，病人的整个头面都充血红红的，给吓死了，几个月前病人还脑出血，加深麻醉给硝甘及艾洛都降不下来，上酚妥拉明就降下来了，考虑手术操作压到肾上腺了。

ggniu

1、用恶性高血压来定义此例合适吗？请复习恶性高血压的定义。
2、本例血压波动有明显诱因，即有手术操作刺激时血压骤升，与麻醉深度不够导致的高血压相类似。从术中处理看七氟烷最大给到3.5，间断给舒芬（多少？），有可能镇痛不足，个人认为这样患者只要循环能够维持七氟烷和静脉麻醉性镇痛药如瑞芬太尼的量我会无限制的加大，哪怕七氟烷开到8%！
3、接近术毕冲洗腹腔时麻醉深度如何？如果深度足够的话则此时的血压波动比较可疑，肠系膜异位嗜铬细胞瘤？如果麻醉深度不够，其实拨动肠管对患者的刺激也是非常大的。
4、本例对血管活性药物敏感，“扩血管药物加大剂量（血压）就下降明显，减量就飙升”，不知道用药后血压最低是多少？一般来说血压随镇痛药和/或血管活性药物的应用剧烈波动的患者提示血容量不足。术前血压150/80，可视为基础血压，从楼主提供的数据看术中血压最低也就是维持在这个水平左右，而这个病人的血压降到120左右应该是可以接受的。
5、本例患者应该视为冠心病患者，术中术后血红蛋白维持在100以下是不合适的。
6、高血压并或不并容量不足导致动脉强烈痉挛，再加上贫血，从而发生急性缺血性脑血管病，该病理变化没有被阻断及逆转，最终导致严重后果。
7、患者在ICU期间只看到楼主提供了血气分析结果，而没有血压值，那么，这期间患者血压情况如何？
8、手术后和溶栓治疗属治疗矛盾，不知楼主如何平衡处理的？

海棠

麻醉好像浅了一点!!!

Jhealth

回复 9# ggniu


1、用恶性高血压来定义此例合适吗？请复习恶性高血压的定义。
战友的提醒很对，看来还是要加强基础知识的学习。
2、本例血压波动有明显诱因，即有手术操作刺激时血压骤升，与麻醉深度不够导致的高血压相类似。从术中处理看七氟烷最大给到3.5，间断给舒芬（多少？），有可能镇痛不足，个人认为这样患者只要循环能够维持七氟烷和静脉麻醉性镇痛药如瑞芬太尼的量我会无限制的加大，哪怕七氟烷开到8%！
麻醉药的追加按标准剂量给予，战友的判断基于丰富的临床经验，该病例是否存在麻醉深度问题，因为无麻醉深度的监测，可能麻醉深度不足是循环剧烈波动的一个原因。另外术中监测的CVP和尿量提示该患者的循环容量是可以的。
3、接近术毕冲洗腹腔时麻醉深度如何？如果深度足够的话则此时的血压波动比较可疑，肠系膜异位嗜铬细胞瘤？如果麻醉深度不够，其实拨动肠管对患者的刺激也是非常大的。
的确，我们也考虑了腹腔内的异位嗜铬细胞瘤，并请手术医生做了探查，但您知道，即使存在异位嗜铬细胞瘤，可能因为大小或位置关系，未必能通过触摸下结论。
4、本例对血管活性药物敏感，“扩血管药物加大剂量（血压）就下降明显，减量就飙升”，不知道用药后血压最低是多少？一般来说血压随镇痛药和/或血管活性药物的应用剧烈波动的患者提示血容量不足。术前血压150/80，可视为基础血压，从楼主提供的数据看术中血压最低也就是维持在这个水平左右，而这个病人的血压降到120左右应该是可以接受的。
该患者的麻烦就在此，不能通过一个较稳定剂量的扩血管药物来维持较稳定的血压。


5、本例患者应该视为冠心病患者，术中术后血红蛋白维持在100以下是不合适的。
6、高血压并或不并容量不足导致动脉强烈痉挛，再加上贫血，从而发生急性缺血性脑血管病，该病理变化没有被阻断及逆转，最终导致严重后果。
7、患者在ICU期间只看到楼主提供了血气分析结果，而没有血压值，那么，这期间患者血压情况如何？
8、手术后和溶栓治疗属治疗矛盾，不知楼主如何平衡处理的？
因为ICU非我科管理，对于ICU的处置本人没有经验，治疗过程不好妄加评论。

xgw1968

七氟烷的挥发罐里有药吗？我曾经做过一个麻醉总怀疑患者特殊，最后一看挥发罐是空的。因为是下级医生准备的，自己也没有认真看，麻醉前的准备工作很重要。

一个人的安静

一般血压高，首先要看是否是真的血压高。也就是首先排除测量的原因。如果真的是血压高。首先看是否麻醉深度和镇痛不够，其次看是否有缺氧等。为什么不查个血气呢？还有就是，这种时候要考虑下异位嗜铬细胞瘤的可能。

ekinglang

考虑是异位嗜铬细胞瘤，我们医院前几个月就碰到一例，后来没有抢救回来，在ICU去世了。
及时用酚妥拉明。
当然，测量双侧血压，防止双侧血压不一样。
镇痛充足！

hxmhhxm

为什么不用丙泊酚加瑞芬，还有右美？