请教问题，急！硬膜外阻滞不全的问题

slf

我在基层做麻醉十几年了，可是接连碰到硬膜外阻滞不全的情况。穿刺时阻力消失，置管顺利。就是气泡外涌试验（--）
  昨天更是遇到一位常期服用药物的骨关节病人，两次硬膜外穿刺分次给了利多卡因300毫克，罗派卡因267毫克，十几分钟后患者自述口舌发麻，烦燥谵语，吸氧十几分钟后自行缓解，后改用吸入全麻做完手术。
  请各位战友指点迷津，另常期服用激素对麻醉有什么影响？谢谢

zhaoyuyi

硬膜外阻滞本身就有不确定性,我们领导工作30几年了,一样出现你说的问题,
我认为你的水平没有问题,遇到这样事情就改全麻,没有必要勉强自己.
激素对麻醉的影响我不清楚,等待高手指点.

jxsrmyy

同意楼上的，另外好像有局麻药中毒的表现-----两次硬膜外穿刺分次给了利多卡因300毫克，罗派卡因267毫克，十几分钟后患者自述口舌发麻，烦燥谵语，吸氧十几分钟后自行缓解

samon1965

1、硬膜外阻滞不全是困扰麻醉医师的一个常见问题，其本身就有一定的发生几率，常见的原因有：导管未能进入硬膜外间隙；导管置入过多而误入椎间孔、导管偏向非手术侧、麻醉药物的浓度过低或阻滞范围不足以满足手术需要、既往有反复硬膜外间隙内注药史可能导致硬膜外间隙粘连而影响药物的扩散、内脏手术牵拉反射；有些病人精神上高度紧张也会被误认为硬膜外阻滞不全；
2、楼主所述的骨关节病人的问题，应该是局麻药中毒的表现——罗哌卡因用于硬膜外阻滞的单次给药推荐用量应不超过200mg（虽然有报导单次硬膜外注射罗哌卡因250mg 并未发生严重不良反应）；
3、长期服用糖皮质激素的病人，由于外源性糖皮质激素的摄入可能对垂体——肾上腺轴产生抑制作用，在围手术期可能出现肾上腺皮质功能不全危象；再者，长期超生理剂量服用糖皮质激素的病人体态改变可能会导致困难气道；长期服用糖皮质激素可能导致的代谢紊乱问题和免疫功能抑制等问题也应该引起麻醉医师的关注；

enshihuang0212

1.我认为硬膜外穿刺成功没有百分之百的金标准，不然的话就没有那么多的负压试验之类的标准了。在临床中，我也遇到过一例病人，穿刺，置管都很顺利，就是没有一点效果。遇到这样的，该全麻就好。
2.长期服用激素的病人，由于其负反馈作用，器官分泌激素的功能被抑制，我个人认为只好参照这种器官的功能不全+亢进处理了。请各位多多指教。

ssan966

长期服激素至肾上腺皮质功能减退。围手术麻醉期激素水平不足低血压不易纠正

心远

硬膜外阻滞不全时，全麻是最安全的选择。局麻药中毒时最好用镇静药，防止抽搐的发生。

米大夫

1.十几分钟后患者自述口舌发麻，烦燥谵语，是局麻药中毒。2.常期服用激素，麻醉手术等可致急性肾上腺皮质功能不全而危及生命，应麻醉手术前给予氢可。

wsd

大家说了这么多我来说一点，就是楼主所说的“气泡外涌试验”，
我认为硬膜外腔注气不可取，
1、存在气栓的可能。2、硬膜外腔积气压迫脊髓的可能。（曾在《中华麻醉学杂志》上看过一篇报导：腰椎行硬膜外注气3ML，第二天3ML气跑到颈椎硬膜外腔引起夺迫症状）3、硬膜外腔积气可出现阻滞不全或斑块缺失现象，积气部位阻挡了局麻药的参透。

sdaeu

从楼主自诉得知楼主也算是一个高年资麻醉医生了吧，但从楼主的话语中感觉到楼主干了这么多年可能主要就是一个手熟吧，没把椎管脊髓的解剖生理等搞得太清楚，而且平时总结不多(不好听，但我就是这种感觉，得罪之处见谅)。所以才有此一问。
你自己可以总结回答一下下面的问题，对你自己的意义可能会更大一些：
一、椎管内麻醉分别有哪些，他们的共同点是什么？区别是什么？
二、影响椎管内阻滞效果的因素有哪些？
三、椎管内阻滞的时候我们需要注意些什么？
这三个问题问得有点大，如果真要回答好的话，得花点时间的。但如果你自己能把这几个问题回答得较为清楚的时候相信你没那么多为什么了。我得作一样操作的时候最好是把这些东西搞清楚好一些，就好象是一个士兵上了战场却不知道自己的武器有些什么功能、缺陷、甚至枪口的方向。

凤栖昆仑

楼主工作几十年老
你没发现你的局麻药已经超量了吗？

regitine827

效果不好不是用局麻药多了就好的.这么大量还是有点夸张了.

iamguojin

我曾做一阑尾炎手术的连硬外麻醉，穿刺置管都还算顺利，推了3+5ML2%利多测净利果时不确切，再推到总量20ML时给芬氟半量手术开始，病人叫疼，再加咪唑，最后又以力蒙欣静滴完成手术，术后过了半个多小时病人才醒，感觉这次麻醉做得太失败了。

醉最麻

浏览了以上的帖子说一下自己的感觉：

硬膜外阻滞不全是个老话题，大家都深有感触！当然发现大家的处理方法各有特色！不过我都不是很赞成！具体情况:A.硬膜外疯狂加药型：想问你你不怕局麻药中毒吗？B.静脉疯狂加药型：就差肌松药没给了吧？？C.手控吸入型：手控吸入，你吸我也吸！累不累啊？ 最主要的问题以上的情况都容易发生意外情况，或者局麻药中毒，或者椎管内和全麻不分多可怕 啊！

个人意见：硬膜外阻滞不全是常事，处理1.等待完全起效，2.追加适量辅助药物如杜氟合剂（很少用了），氟芬合剂，咪芬合剂，静脉泵注镇静剂量的PROPOFUI都可以，但必须适量3.硬膜外追加药物要有度，不能超剂量追加（除非你不懂硬膜外阻滞不全的原因）！
经以上椎管内麻醉和辅助用药处理后不能解决问题考虑符合全身麻醉！首选喉罩，次选插管全麻！用药当然都会偏少，因为你硬膜外是阻滞不全而不是完全无效！！个人偏好喉罩，原因不详述！这个时候就一切问题都不是问题了吧?你随便怎么加全麻药都行，也不会太狼狈！大家觉得呢？

醉最麻

想补充一点：硬膜外推药一样有讲究的哈！
1.轻轻回抽！
2.稍加点力量快速推注预想药物剂量的一半
3.缓慢推注省下的一半
当然每推药5ML都应该轻轻回抽!以上都是学别人的经验，可以试一下！道理也许还是能够想明白的哈！