一例失血性休克病人麻醉

hongshaoping200

今天做了一例全麻手术，其中有些疑难问题，提出来请各位老师帮忙解决。病例如下：

   患者男，46岁，因“腰1椎体爆裂性骨折伴不全瘫，左坐骨、耻骨骨折”拟行“经侧前路行腰1椎体次全切椎管减压+植骨内固定术”。术前检查：血常规、尿常规、肝肾功基本正常。胸片心肺未见明显异常。心电图：窦性心动过速，HR：110次/分左右。入手术室血压119/95mmHg，心率113次/分，SPO2 91%。常规诱导插管后血氧饱和度97%,听诊右肺呼吸音较左肺稍弱，深度调整后没有明显变化。行右桡动脉穿刺测压，抽动脉查血气基本正常。术中心率120次/分左右，血压120—130/70—80mmHg，血氧饱和度97—98%，体温37.6摄氏度左右，呼末二氧化碳38—41mmHg。椎体减压时失血较多，很快失血1700ml左右，经加快输血补液、补充血容量，患者血压维持在100/80mmHg，心率升至140次/左右。手术快结束前40分钟左右，已输注红细胞1000ml，血浆200ml，胶体1000ml，晶体1500ml。此时，突然出现血压进行性下降，降至65—70/50mmHg，血氧饱和度降至91—92%，心率升至160次/分。予麻黄碱30mg iv无效，再给予多巴胺、间羟胺泵注，继续加快输血、补液，大概20分钟左右才逐渐升至90/60mmHg。急查血气、血常规，血气显示：PH 7.255，PCO273mmHg，SPO291%,BE-2mmol/L,HCO325.1mmoL/L,血常规：RBC2.75，HGB80，HCT25.9%，给予碳酸氢钠、甘露醇滴注，同时患者尿少，给予速尿20mg 静推，地塞米松10mg 静推。呼末二氧化碳达到50—60mmHg。行机控过度通气，呼末二氧化碳无下降，进行性上升至80—90mmHg，再次急查血气，PH7.138,PCO2103.7mmHg,SPO291%.BE6mmol/L，HCO333.4mmol/L。到手术结束，共计输血1600mL，血浆600ml，胶体1000ml，晶体3000ml，碳酸氢钠250ml，甘露醇250ml，共计6700ml，患者血压维持在120/80mmHg左右，心率170 次/分，氧饱和度91%，呼末二氧化碳80—90mmHg，尿量1500ml，自主呼吸恢复，潮气量有200多，但呼吸动度不够，意识未恢复，吸痰无明显反应。给予纳洛酮0.2mg 静推后意识仍无改善。听诊双肺未闻及干湿罗音。查瞳孔右侧较左侧稍大。立即带管送监护室，给予呼吸机辅助呼吸，过度通气，血氧饱和度达到100%，一小时后复查血气基本正常。患者神智恢复，呼之能应，能点头摇头表示回答，不能脱机。夜间随访病人，已脱机，但仍带管吸氧，氧饱和度99%，血压130/80mmHg，心率140次/分左右。

    呼吸机术前术后检查无异常，钠石灰工作正常。

    这个病人我有几个问题：1、失血并不算特别多，为什么血压降得这么快，而且对升压药反应很慢。2、血压升上来后，为什么血氧饱和度、呼末二氧化碳进行性恶化。3、经输注碳酸氢钠、机控为什么不能纠正酸中毒。4、处理中有什么不当之处。谢谢！

ya198023

1.手术出血不多但是血红蛋白有没有浓缩？2.左坐骨、耻骨骨折你有没有评估出血量？3.作椎体手术大部分是俯卧位胸部有没有肺挫伤？呼末二氧化碳进行性恶化。椎体手术你还要适当的控制一下血压可以减少出血量。我不知道你这个是不是手术是不是常规。你有没有算一下补液？如果是常规手术现在是夏天患者出汗及禁饮食时间很长手术开始前你应该给液体在1000ml左右。血毕竟不是好东西一般情况手术尽可能不要输除非特殊情况输注血液制品。

ydhc

常规诱导插管后血氧饱和度97%,听诊右肺呼吸音较左肺稍弱，深度调整后没有明显变化。术中心率120次/分左右，血压120—130/70—80mmHg，血氧饱和度97—98%。这个病人应该是俯卧位手术，转体位后是否再听诊过双肺呼吸音？从病人的生命体征看像气管导管进入一侧，整个术中可能单肺通气。
手术快结束前40分钟左右，已输注红细胞1000ml，血浆200ml，胶体1000ml，晶体1500ml。此时，突然出现血压进行性下降，降至65—70/50mmHg，血氧饱和度降至91—92%，心率升至160次/分。予麻黄碱30mg iv无效，再给予多巴胺、间羟胺泵注，继续加快输血、补液，大概20分钟左右才逐渐升至90/60mmHg。急查血气、血常规，血气显示：PH 7.255，PCO273mmHg，SPO291%,BE-2mmol/L,HCO325.1mmoL/L。血气已示呼酸，你应该再次听诊双肺呼吸音，调整气管导管、检查呼吸机及呼吸机参数，而不是补碱、利尿处理，机控不能纠正呼吸性酸中毒时应改手控呼吸或立即更换呼吸机。升压药反应很慢是因为呼酸未纠正。
这个病人出血1700ml，而共计输血1600mL，血浆600ml，胶体1000ml，胶体入量过多，加重心肺负担，不利于术后早期停机、拔管。
带管送监护室，给予呼吸机辅助呼吸，过度通气，血氧饱和度达到100%，一小时后复查血气基本正常。平卧位后，气管导管深度改变重回气管内及换呼吸机通气后呼酸纠正。

hongshaoping200

我想补充一下，这个病人入室氧饱和度就只有91%，但是胸片提示未见异常。插管导管深度22cm，做手术是右侧卧位，平卧和右侧卧位后听诊右肺都较左肺呼吸音低一些。但是如果深度过深，一般应该容易进入右肺，右肺呼吸音较左肺强。还有就是在血压进行性下降时，手术医生称当时有很多渗血，到手术结束时一共有大约2500ml失血（包括最初的1700ml血），而且当时急查血常规显示RBC2.75，HGB80，HCT25.9%，的确有贫血。手术结麻醉机我们用的金三角的，质量不是很好，但平时做手术没出现过问题，手术前后也都检查，没有呼吸通路堵塞，呼吸活瓣没有堵塞。患者手术当天夜间呼吸机已经停用，气管导管鼻饲给氧氧饱和度96-97%。第二天上午顺利拔管，氧饱和度低流量吸氧状态下维持在96%。所以不知道是病人有原发肺部疾患还是麻醉机的问题，或者是术中失血性休克引发的电解质酸碱平衡紊乱。

蓝色情缘

麻醉前换过钠石灰/钙石灰没有？

hongshaoping200

钠石灰没有过效，颜色也正常。

hongshaoping200

这个病人现在已经恢复，氧饱和度基本恢复术前水平。平稳后经过胸部CT进一步检查，发现双侧血气胸。现在想想很是后怕，幸好患者抢救了过来，不然真是说不清楚了，因为术前的胸片没发现问题，术前如果详细追究氧饱和度低的原因，做个血气分析之类的，或者照的、个胸部CT，也就不会冒这么大的险了，因为是平诊而不是急诊来做的，完全可以把气胸纠正了再做手术。想请教各位老师，患者术中的一系列酸碱平衡紊乱是不是由于气胸造成的，机制是怎么样的。为什么会造成高碳酸血症，但气道压力又不高。谢谢了！

原宗宝

肺栓塞考虑不?设想肺血流大部分被阻断后，人体内形成一较高的CO2阶差，会不会出现低氧与高CO2并存呢？

要敢于想象，谁料到扩血管药物在心衰中的地位能有今天这样的变化呢？

小麻将123

血压掉的快，血容量不足，血氧可能是寒战。