1岁女儿病危开颅手术，亲爹安心享受桑拿。

zhanghui224

病例介绍：1岁女婴，高处坠落伤致脑搓裂伤，颅内血肿，蛛网膜下腔出血，硬膜外血肿，颅骨多处粉粹性骨折。急诊行开颅手术请我麻醉科会诊。先说一下患儿出事经过及家庭背景。家庭有两个女儿，下午大女儿上学由母亲接送，小女儿在家睡觉由爷爷照看，爷爷临时有事出去了，小女儿醒后见家里没人，就向窗户探望，结果从4楼摔了下来，头部着地。我科看了患儿情况，和脑外大夫商量告知实情，我院小儿麻醉设备有限，这么小的患儿开颅还没做过，没合适小儿气管导管，没有压力模式麻醉机，建议及时上转。母亲不愿上转，原因是可能上转的路上就会死亡，没办法病情等不得，逼着上麻醉。可怜我们主任和另外两个麻醉师翻遍整个库房，找到两根过期的还带卡福的小儿导管，小儿袖带太大只能绑脚上。这些都不说，叫患儿父母亲签麻醉知情同意书，父亲一句话让我们无语。既然病情都这样了，你们该怎么做就怎么做，我还有事，什么事？过后得知去洗桑拿。
说正题，我科对此麻醉很重视，一个副高，一个刚进修儿科麻醉主治加一个住院医一起麻醉。麻醉诱导咪唑安定，芬太尼，丙泊酚，维库溴铵。插管发现有4.0带卡福的导管过不了，只能把希望借托在3.5的那根上，结果过去了。麻醉维持丙泊酚加芬太尼合剂泵注，七氟醚维持。小女孩头颅损伤非常严重，颅骨碎片把脑组织切割分离，脑膜爆裂脑组织外溢，听脑外专家说术后最好也是可能瘫痪。术中一直血压较低，输入红悬1单位，手术1个半小时，送ICU带呼吸机。小女孩真可爱，生命真顽强，每天上班都会去看上她一眼，祝愿她吉人天相度过难关，如果有来世。请找个好家庭转世。
专业事情请教1小儿压力模式知识培训。2该女婴术中管理注意事项，术中液体输注种类，量的控制，输血的标准？3小儿术中升压药的选择4术毕并发症有哪些，如何预防？

adam01

这样的颅脑外伤诱导用咪唑又用丙泊酚是为了降颅压还是为了降血压？
术中又泵丙泊酚又用七氟烷是希望用丙泊酚抵消七氟烷的颅压增高可能？
我个人觉得这样的小儿如果已经昏迷，给芬太尼就可以插管了，颅脑严重受损以后意识消失但是对应激任然有反应，为了维持可靠循环，就需要尽量少用对循环波动大的药物。降颅压，还是交给专门的降颅压药物吧。
尽管吸入麻醉的药理特性会增加颅内压，但是国外临床研究发现，在颅脑外伤患者是否使用吸入麻醉并不改变预后。

zhanghui224

回复 2# adam01


   

这样的颅脑外伤诱导用咪唑又用丙泊酚是为了降颅压还是为了降血压？ 术中又泵丙泊酚又用七氟烷是希望用丙泊酚抵消七氟烷的颅压增高可能？ 我同事的方案，我个人理解为这样，可能有不足之处请批评指正。1使用咪达唑仑和丙泊酚诱导目的是为了达到合适镇静，为的是减少插管时的应急反应减少循环剧烈波动。咪达唑仑用量极小是否真的有你说的对循环抑制很严重现象？我看了楼主提出的诱导诱导方案里，不太主张使用咪达唑仑，能进一步说明原因吗？ 2丙泊酚和吸入联合使用目的是为了减少单用某种药物剂量过大。联合使用可以设定丙泊酚一个合适的泵注剂量，使用吸入更好的调控术中麻醉深度。术毕停用吸入可以用丙泊酚替代，避免患儿术毕烦躁。

adam01

我同事的方案，我个人理解为这样，可能有不足之处请批评指正。1使用咪达唑仑和丙泊酚诱导目的是为了达到合适镇静，为的是减少插管时的应急反应减少循环剧烈波动。咪达唑仑用量极小是否真的有你说的对循环抑制很严重现象？我看了楼主提出的诱导诱导方案里，不太主张使用咪达唑仑，能进一步说明原因吗？
2丙泊酚和吸入联合使用目的是为了减少单用某种药物剂量过大。联合使用可以设定丙泊酚一个合适的泵注剂量，使用吸入更好的调控术中麻醉深度。术毕停用吸入可以用丙泊酚替代，避免患儿术毕烦躁。
zhanghui224 发表于 2013-9-21 22:31

                               
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1、减少插管应激最好的方法就是足量阿片类！镇静是浮云！咪唑这个东西在不同人身上的差异化也很大，同样是1mg，有的人啥反应都没有，有的人可以睡到鼾声如雷！
咪唑的代谢时间很不稳定，从1到4小时不等！
用了咪唑，苏醒有疑问的时候不好分析是咪唑的问题还是别的问题，就会尝试用氟马西尼，这就违背了简单用药原则。
2、首先，吸入麻醉的优势就是调控方便，调控效果确切，静脉麻醉剂的缺点就是调控精度差，我不理解一个调控差的药品如何去帮助调控好的药品？患儿术毕烦躁的原因很多，七氟烷作为儿童诱导和维持的常用药，其苏醒期烦躁的发生机率比较高，但是和镇痛不足、洗出过快有一定关系，异氟烷发生躁动的关系就少很多，在我的应用经验来看，缓慢洗出加上足量镇痛，患儿都可以很平稳的苏醒！包括在大人身上也是一样，完全不需要丙泊酚来过度。

zhanghui224

回复 4# adam01


   缓慢洗出加上足量镇静，请问什么药物充当镇静的主角？

adam01

回复 5# zhanghui224


   啊，不好意思，笔误，是“足量镇痛”，已经更改了，感谢指正！