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重度哮喘患者的临床表现常由较快转为浅快呼吸，出现呼吸肌疲劳，患者取前倾位，胸廓膨隆，辅助呼吸肌参与活动，胸腹呼吸矛盾，危重者呈现“三凹症”，胸廓活不明显，广泛哮鸣音由变弱至消失，呼吸困难致说话断续，发绀，严重低氧血症伴CO2潴留所致的失代偿性酸中毒，引起精神症状和神志障碍、奇脉、低血压．动脉血气分析呈进行性低氧血症，PaO2<8kPa(60mmHg)、SaO2<90％、PaC02由低升至偏高，PaCO2>6.7kPa(<50mmHg)﹑pH<7.25。

危重哮喘急性呼衰患者，如不及时改善患者的缺O2、CO2潴留和严重酸中毒，支气管症挛和肺动脉高压会进一步加重，并引起心肌功能严重损害，血压降低，心律紊乱，乃至心脏骤停．脑组织严重缺O2，大脑皮质可发生广泛损害，产生不可逆的病理改变，虽心肺复苏成功，患者仍有可能成为植物人．特别要防止哮喘突然急性严重发作，患者发生猝死(<2h)．所以危重哮喘的治疗，应考虑其发作时间长短，以用药情况，以及有无并发症等具体病情变化，因人而异的积极抢救。

(一)氧疗或氦氧混合气的应用

纠正缺氧为一重要措施，一般吸入氧浓度为34％～50％，使PaO2>8kPa(60mmHg)，SaO2>90%。常用鼻导管、鼻塞供氧，或Venturi面罩供氧。如有条什可应用面罩吸入氦氧混合气(He－02)，流量为12L／min，由于低密度氦气可减少气道涡流，气血阻力下降，减少呼吸功、氧耗量和CO2产生量；另氦气使CO2弥散较氮氧(N2—O2)混合气的CO2弥散快4—5倍，又使吸入气在肺内气体分布均匀，有助于改善通气与血流比例失调，缺O2得到纠正，CO2分压下降、pH上升。所以吸入He-O2混合气后，患者在1h内呼吸困难明显改善。

(二)支气管舒张剂与激素的联合应用

危重哮喘患者的平喘药应联合使用。由于呼吸肌疲劳，无力使用定量吸入器(MDl)，故采用β2激动剂(2.5mg～5mg舒瑞坦、或叔丁喘宁2.5mg—lOmg)和胆碱能阻断药(溴化异丙托品lmg)溶液雾仅吸入，常以压缩氧气作动力，将雾化器由平喘液雾化后，经接口器或面罩，供患者吸入呼吸道。还可将雾化器或室量吸入储雾罐串连入呼吸机进气管道中，把支气管舒张药和糖皮质激素(二丙酸倍氯米松0.4mg～2.0mg／d、布地奈德溶液0.4mg～2．0mg／l)雾粒送入患者呼吸道。必要时可静脉注射舒喘灵，每次250μg或博利康尼，每次4μg／kg，4h后可重复注射。静脉推注负荷剂量氨茶碱(5mg／kg)，缓慢推注20一30min，已服用茶碱类药者应减半，继而静滴维持剂量0.5mg／kg·h-1，最好监测茶碱血浓度，有效血浓度为6μg～15μg／ml，—一般认为皮质类固醇在给药6h后才能起作用，静脉推注或静滴甲基泼尼松琥珀酸钠，每日30mg-40mg，3 天后逐减量。在应用β2激动剂和激素要注意低血钾症。

(二)机械通气

以往认为，当患者呼吸极度微弱、昏迷、甚至到呼吸停止，才作气管插管或气管切开
机械通气。这就延误抢救时机，造成重要脏器损害，使疗效差，恢复慢，造成人力，物力和财力的浪费。近年来由于提高压力、流量传感器触发灵敏度，加上鼻、口鼻面罩及其固定帽的改进，使其死腔气变小，密闭性能大为改善，从而提高了机械通气的同步性能和依
从性。减少鼻面部皮肤压迫伤，从而为无创性面罩机械辅助通气治疗急性呼吸衰竭创造
有利条件。

重度哮喘患者经支气舒张剂、氧疗、激素和碱剂等积极治疗，病情未能控制，有低氧血症、或有CO2潴留倾向，即具鼻或口鼻面罩机械通气氧疗的指征。

经面罩机械通气操作迅速，简便，特别是手压简易呼吸器应用更方便，适合现场抢救。简易呼吸器空气入口处贴附阔胶布，减少空气入量，开大氧流量，可保障高浓度氧吸入，应注意避免呼吸囊压力过高，防肺气压伤发生。危重哮喘肺过度充气，肺压力一容积曲线处于高位平坦段，为避免血压下降、并发纵隔气肿和气胸发生，开始应随患者呼吸频率作小潮气量通气，手控挤放呼吸囊（附压力表和呼吸末正压装置)。待适应后，在吸气时逐渐用力挤压呼吸囊，呼气时，放松呼吸囊至胸廓不动或哮鸣音听不见，再次挤压呼吸囊。与此同时，静脉应月碱性药物以改善酸中毒，以利恢复β2肾上腺能受体对其激动剂的反应．用定量或雾化β2激动剂和胆碱能阻断剂喷入呼吸囊，以缓解支气管痉挛，直至患者缺O2，CO2潴留和酸中毒改善，气道压力下降，胸廓活动幅度增大，呼吸变慢而深，再调换呼吸机进行面罩机械通气，则更为安全．适当选用PEEP(3cmH20～5cmH2O)加压力支持通气(PSV)通气模式，且对抗PEEPi，减少吸气肌负荷，提高人机配合，扩张气道，降低气道阻力。PEEP<85％PEEpi时，并不增加甚至降低气道峰压和平台压。减少对循环的影响。

危重哮喘的气道炎症所致的难治性支气管痉挛，气道阻力高，，危及生命时，手控呼吸囊面罩通气可为气管插管机械通气提供安全性。在严重气道高反应，气道压力过高，人机配合不配的患者，为防止气压伤，可采用双相正压通气（Bi-PAP），在二个压力水平上，即允许不同功能残气位自主呼吸，具自主与控制通气同时并存，避免人机对抗，不仅能改善氧合，若增加高压与低压之压力差，可增加肺泡通气量，高压为25cmH2O～30cmH2O、低压<5cmH2O。亦可用镇静剂和肌肉松弛剂后机械通气。必要时可允许有一定的高碳酸血症，以免气压伤。目前提出的小潮气量和允许高碳酸血症通气策略，主要在严重肺充气过度，高气道压，这是一种过渡通气形式，应根据实际情况而定，切勿刻意追求PaCO2的高低，亦应考虑到高碳酸血症的副作用，尽早控制哮喘发作和缩短疗程。

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一  单肺通气的绝对指征
        为防止血液、脓液由病侧肺进人健侧肺是双腔支气管插管、单肺通气的绝对指征。双肺交叉感染后可能造成广泛肺不张、脓毒血症和肺炎。支气管胸膜漏或气管皮肤漏则表现为正压通气时气道阻力下降，不能产生足够的肺泡通气；而巨大肺泡在正压通气时可能发生肺泡破裂。对该类病人应给予双腔插管，两肺分别选择性通气。
        二  单肺通气的相对指征
        在临床实践中，双腔支气管插管常用于肺叶或肺切除，以及胸主动脉瘤手术，由于这些手术相对比较困难，良好术野暴露和相对术野安静尤为重要。肺下、中叶手术和食道手术也属相对适应证，但有些外科医生习惯于手术侧肺萎陷，从而有助于减少开胸器和手术操作造成的损伤，方便操作，视野暴露更好。行胸腔镜检查时，如不是保留自主呼吸，在肋间神经阻滞下操作，全麻时单肺通气更有助于病侧肺检查。
        三  单肺通气方法
        (一)支气管堵塞
        1.支气管堵塞管(Bronchial Blocker)  支气管堵塞管可用于肺隔离。Magill首先描述了在纤维支气管镜引导下放置支气管堵塞管至非通气侧肺，将该管远端的气囊充气，可阻滞]该侧肺通气。阻塞侧管腔可以从其顶端吸引支气管远端的分泌物，也可依据临床情况由该腔吹人氧气。常规的气管导管只插入气管，该技术可用至12岁以下的儿童。然而。由于该支气管堵塞管套囊需要较高的囊内压力，因此，容易从支气管滑至气管，妨碍通气，并达不到肺隔离的目的。这种支气管阻塞套囊和管的移位还可见于病人改变体位或外科手术操作中。对存在支气管胸膜漏韵病人术单如肺隔离不好，可能造成健肺污染，甚至可威胁生命。
        2.动脉栓子清除管(Arterial EmbolectomyCatheter)应用Fogarty管(一种用于血栓清除的管道)可选择性阻断某一气道。放置该管应该在纤维支气管镜引导直视下进行。在纤维支气管镜退出后将传统的气管导管插在该管侧面。
        (二)双腔支气管导管
        该管是目前在肺隔离、单肺通气中应用最多的导管，虽种类较多，但基本设计相同，即两腔管包绕在一起，其中一腔管较长可进入一侧肺的主支气管，另一腔管开口于气管的远段。两个腔管的套囊充气后可行肺隔离。右侧支气管导管的侧上方有另一开口，以供右上肺叶通气。
        1.Robertshaw管。该管分左和右侧支气管导管，不含气管隆突小钩。特点为有效管腔较大，有利于吸痰等，并造成的气道阻力较小，弯曲度较适应于人体，摆放体位时不易导致呛咳等。型号有35、37、39和41号。另外有28号可用于/ML。优点包括插管、确定位置较容易，在纤维支气管镜下插管容易通过套囊颜色确定导管位置是否正确。由于其设计为低张力套囊，因此适用于ICU需长时间呼吸治疗的病人。
        2.双腔管位置的确定行双腔支气管插管前应先进行检查，高容量低张力的气管套囊可容纳20ml的空气，支气管套囊可用3m注射器试套囊是否漏气。然后将导管涂上水溶性的润滑剂，导丝也应涂上润滑剂再放回导管内，并将导管弯成插管所需角度。完成插管后，即应确定导管的位置是否正确。步骤包括：①先将导管套囊充气，听两肺均有呼吸音；如两侧呼吸音不一致，气管导管开口可能太远，可能进入隆突以下；可将导管后退2～3cm。②将支气管套囊充气，一般很少会超过2ml，夹闭经气管导管通气侧导管，听支气管套囊充气侧肺呼吸音：③去除夹闭钳，此时两侧肺呼吸音应相等。④分别夹闭一侧，看对侧胸廓运动情况和呼吸音是否清晰，如双肺通气时、气道阻力为1.96kPa(20cmH2O)，则单肺通气时的气道阻力不应超过3.92kPa(40cmH2O)。
        3.双腔管位置不正确的常见问题  双腔管应用常可遇见一些潜在的问题，最重要的为导管位置不正确。
        (1)其中可能的原因为支气管导管进入对侧主支气管，此时，夹闭支气管连接管可导致健肺呼吸音消失。一般讲，如肺隔离不好，通气时气道阻力增加，严重者可造成气管和支气管撕裂。如左侧支气管导管插入右侧支气管，则可能引起右上肺叶不能通气。
        (2)双腔管插入支气管太深，此时，对侧肺听诊时呼吸音很小或消失。应将导管向后退至主气管导管开口至隆突以上。  
        (3)导管位置过浅，支气管导管开口在隆突以上。表现为支气管导管通气时两肺呼吸音均存在，而主气管导管通气时两侧呼吸音消失，原因为支气管导管套囊充气后阻塞了气体通过。应将套囊气体放掉，将导管旋转后向前置人支气管。
        (4)右侧支气管导管阻塞右上肺支气管开口处从隆突至右上肺叶支气管开口处男性约2.3±0.7cm，女性约2.1±0.7cm。右侧支气管导管上叶开口处与右上叶支气管开口必须一致才能使右上肺叶通气正常。两个开口之间的安全范围很小，约1～8mm。
        (5)如支气管套囊充气过度，有可能导致套囊疝而阻塞支气管管腔。左侧支气管套囊还可能阻塞气管隆突，影响右侧肺叶通气。
        (6)其他少见并发症为气管或支气管断裂，支气管套囊过度充气，放置位置不当可造成气管或支气管断裂。因此，应检查支气管套囊的压力，防止充气过度。
        双腔插管禁忌证：气道本身存在损伤，如上呼吸道损伤可造成喉镜窥视困难。对于有呼吸暂停或低氧血症病人，由于双腔管插管相对比较费时，因此列为相对禁忌证；对饱胃病人也为相对禁忌证。

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单肺通气处理
        (一)吸入氧浓度
        单肺通气时通常吸入O2浓度为100%，目的是为了防止低氧血症。研究表明，单肺通气时吸入FiO2为1.0，PaO2约为20～28kPa(150～210mmHg)。另外，吸入高浓度氧可使通气依赖侧肺血管扩张，这样，非通气依赖侧肺血管收缩，使肺血流更多地分布至通气依赖侧肺。然而，高浓度氧可导致吸收性肺不张，肺泡萎陷增加使肺分流增加。上述情况可以通过增加潮气量或应用PEEP来对抗其造成的不良影响。理论上高浓度氧可导致肺损伤，但在外科手术的短时间应用影响并不明显。
        (二)潮气量和呼吸频率
        单肺通气时通气依赖侧肺的潮气量通常为10～12ml/kg，临床实践证明，给予12～15ml/kg的潮气量并不能改善肺分流和PaO2，而低于8ml/kg的潮气量则可引起FRC的下降和肺萎陷增加。但如潮气量大于15ml/kg则可造成肺血管阻力增加(与应用PEEP相同)，使血流流向非通气依赖侧。因此，选择8～15(10～12)ml/kg的潮气量对肺分流和PaO2的影响最小。
        调节呼吸频率维持在PaCO24.66±0.4kPa(35士3mmHg)，通常情况下，单肺通气时如果双腔管位置正常并不会影响CO2排出，由于CO2的弥散系数为O2的20倍。另外，低二氧化碳血症可抑制低氧性肺血管收缩。
        (三)通气依赖侧肺PEEP
        通气依赖侧肺PEEP 0.98kPa(10cmH2O)可使呼气末容量(FRC)增加，从而改善该侧肺的通气/血流的关系。FRC增加可防止气道和肺泡在呼气末萎陷，无疑可以改善单肺通气时的氧合状态。但临床研究结果却并非如此，多数研究表明此时P如稍增加或下降，原因可能是PEEP导致肺容量增加，引起肺泡间质小血管受压，使肺血管阻力增高，血流流向非通气依赖侧肺，使肺分流比例增加PaO2下降。
        (四)非通气依赖侧肺CPAP
        单肺通气时最为简单而有效改善PaO2的方法是给予非通气依赖侧肺CPAP，可给予0.49～0.98kPa(5～10crnH2O)，使非通气依赖侧肺泡维持一定张力，从而从肺泡中吸收部分氧。CPAP应在先给非通气依赖侧肺一定的通气量后再应用CPAP，使该侧肺有一定的张力，防止其完全萎陷。仅给氧气而不维持一定的正压并不能改善PaO2。此外，间断给非通气依赖侧肺充气也可明显改善PaO2。而给予1.47kPa(15cmH2O)的CPAP并无益处，此时，可造成肺泡过度膨胀，影响外科操作。另外，这一水平的CPAP还可产生血流动力学的影响。研究表明，0.98kPa（10cmH2O）的CPAP无此不良反应。
        连接应用的方法也很简单，将氧气连接于气管导管，在通过一个可调节压力的排气阀，通常给氧量5L/min，可应用T型管，在呼出端行压力调节。
        给非通气依赖侧肺行高频通气，而通气依赖侧肺给予传统通气也可改善PaO2。

fifaman

沙发，学习啦，针对哮喘患者的全麻处理更受用

marygoldsun

楼主哪里能有纸质的书呀？
我只有电子版的。可是手机屏幕不够大，看的有点费劲。