一例过敏性休克，术后能否正常拔管的疑问

ruby1017

    昨天的一个病例，47岁女性，外伤致多处骨折，择期行骨盆、双股骨、右肱骨切复内固定术，体重65kg，受伤前无基础疾病，曾急诊行清创手术，术前血色素5g/l，PaO2 68mmhg，余无殊，术前已备血。    入室后常规监测，动静脉穿刺后快速输液扩容，术前血压、心率都处于正常范围，常规麻醉诱导插管，手术开始前抗生素已输注完毕，液体已输入1000ml。麻醉维持：七氟烷+丙泊酚+瑞芬
    手术切皮时即开始输注悬浮红细胞，输血前予地塞米松10mg预防输血反应。输血即刻无不良反应，十分钟后出现血压骤降，有创血压低至40/30mmhg，心率120~130次/min，无气道压增高、皮疹等过敏反应征象，听诊呼吸音清，无ETCO2消失，停输血，快速输液，新福林间断推注，后改去甲持续大剂量泵注0.5ug/kg.min，反应均不明显；遂以过敏性休克处理，甲强龙40mg，肾上腺素100ug~200ug间断推注，氯化钙0.5g静滴，血压逐渐回升至90/60mmhg，心率95次/min，此时已输入液体2000ml，2晶体2胶体。查血气Hb7.0g/l余无殊，更换红细胞继续输血，无不良反应，手术继续进行，历时6h，术中循环稳定，除给予速尿5mg外无其他特殊处理，术中共出血1300ml均自体血回收，共输630ml血浆、1200红细胞悬液、羟乙基1500、林格1500，尿量1200ml。
    因ICU没床位，术后患者入PACU打算拔管送病房，入PACU时病人已经苏醒，肌力也已恢复，能配合点头、抬头、握拳，血压心率也平稳，眼睑浮肿，給速尿10mg，吸痰发现分泌物较多，恢复室老师的意见是可能存在肺水肿，拔管不安全，与ICU多次协商，最终还是送了ICU。
疑问：
1.上述对于过敏性休克的处理还有无欠缺？
2.给钙剂的原因？
3.经历了过敏性休克打击的这类患者能正常拔管吗？

越后之龙

齐敦益老板手下学生回答：47岁女性，外伤致多处骨折，择期行骨盆、双股骨、右肱骨切复内固定术，体重65kg，受伤前无基础疾病，曾急诊行清创手术，术前血色素5g/l，既然是多发骨折，就应该首先认识到挤压综合征合并失血性休克的存在，可否碱化水化，不应在门诊进行手术耽误时间。手术开始前抗生素已输注完毕，液体已输入1000ml。麻醉维持：七氟烷+丙泊酚+瑞芬，方为术后使用抗生素较合适，若输注红悬，最好不要输血前输注抗生素。休克患者，七氟烷最好诱导平稳后关掉吧，记住，此时患者PaO2 68mmhg，呼吸因素？失血休克因素？肺栓塞依靠下文推断暂可排除。手术切皮时即开始输注悬浮红细胞，输血前予地塞米松10mg预防输血反应。输血即刻无不良反应，十分钟后出现血压骤降，有创血压低至40/30mmhg，心率120~130次/min，无气道压增高、皮疹等过敏反应征象，听诊呼吸音清，无ETCO2消失。输血标准是否严格执行？第一，第一分钟不得超过15滴，第一小时不得超过全身血量的1.5倍。十分钟后出现血压骤降，有创血压低至40/30mmhg，心率120~130次/min，有无发热寒颤反应？三查七对输血前是否与巡回护士认真核对？初步判断过敏性休克！停输血，快速输液，新福林间断推注，后改去甲持续大剂量泵注0.5ug/kg.min，反应均不明显；遂以过敏性休克处理，应该首先使用肾上腺素，加用地米。因为去甲肾上腺素和去氧肾上腺素都有强大的a1受体兴奋作用而弱或无b1受体兴奋作用，故不可改善心脏射血，升压无效果。甲强龙40mg，肾上腺素100ug~200ug间断推注，氯化钙0.5g静滴，血压逐渐回升至90/60mmhg，心率95次/min，此时已输入液体2000ml，2晶体2胶体。查血气Hb7.0g/l余无殊，更换红细胞继续输血，无不良反应，手术继续进行。更换红悬正确。此时已输入液体2000ml，2晶体2胶体。查血气Hb7.0g/l余无殊，更换红细胞继续输血，无不良反应，手术继续进行，历时6h，术中循环稳定，除给予速尿5mg外无其他特殊处理，术中共出血1300ml均自体血回收，共输630ml血浆、1200红细胞悬液、羟乙基1500、林格1500，尿量1200ml。液体总入量为：6563，总出量为1200.可能补液过剩。眼睑浮肿，給速尿10mg，吸痰发现分泌物较多，一般的肺部损伤不能排除。此时使用阿托品（我个人认为推荐使用东莨菪碱和654-2可以减少分泌）。（2）给钙剂的原因？因为大量输血时候血制品中的枸橼酸钠会和体内的钙离子结合成为沉淀的枸橼酸钙，使得机体低血钙，心肌射血能力下降，周围小动脉扩张，血压下降。经历了过敏性休克打击的这类患者能正常拔管吗？如果符合拔管指证可以拔管，但必须进入ICU后拔管。

caixiaolily

为何输血前要给予地塞米松，说是预防实际会掩盖过敏反应早期的表现，造成临床反应不明显，延误治疗，人为造成迟发型过敏反应一例。甲强龙的用量太少，还望这位同仁再看看说明书。这种病人必然不能轻易拔管，送到ICU继续治疗是最明智之举。其他的同意楼上老师的说法。个人愚见，还望不要见笑！

魏铁钢

1.持续性低血压时间是关注点；
2.循环稳定后应充分评估心、肺、脑、肝、肾功能；
3.纠正即时性应以晶体为主；
4.循环稳定后，速尿的量5mg略小；
5.血气中除Hb，PO2，PCO2，PH，Lac，Be均有意义，均无明显变化么？