[求助]特重车祸外伤病人的麻醉

playboyjason

某天晚班，送来一个急诊“特重型颅脑损伤”的病人，要急诊开颅颅内血肿清除。病人走绿色通道，什么检查都没有，直接拉上来手术室的。患者47岁，大概70KG,入室后测血压110/60mmHg,诱导给的是芬太尼0.15mg,丙泊酚50mg,就没有呼吸，用机控。马上测血压65/49mmHg,积极补充万汶500ml,多巴胺16ug/kg/min泵注，5分钟测血压70/49mmHg，加用(多巴胺100mg+间羟胺20mg+0.9%NS500ml ivdrip)一组根据血压调整滴速。切皮时血压110/54mmHg,此时再给0.05mg芬太尼静脉注射。之后的血压一直靠多巴胺维持，但还是波动较大，从110/54mmHg~80/40mmHg。
术中维持的麻醉药量很少，只用少量瑞芬泵注！有了血就在开硬脑膜前输了2U,血浆400ML。晶体胶体各1000ML。但是血压还是很不稳定！
问题：1.这种外伤走绿色通道的，什么检查都没有的，怎么可能排除腹部有活动性出血？血压一直不好，除了颅脑疾病本身以外，如果万一合并腹部有活动性出血呢？(因为我们的手术是先处理颅脑那块，等做好了才叫普外科会诊，好在只是胃肠穿孔，现在想想流了一把汗！要是肝脾破了，还可以等开颅结束才普外处理吗？？）
2.多巴胺这样的用量怎么样？我觉得很大！不知道同行有没有好的建议？

yy429484644

这个到手术室都应该请普外科会诊的啊
常常致命的出血并不在脑袋
而在腹腔大量出血
诱导不应该用丙泊酚
本来都是大出血休克病人

家住七楼

搞什么撒？“绿色通道”也不是什么检查会诊都不做啊！！！万一出现复合伤怎么办？这个手术还没做完，病人已经死在手术台了……
我觉得这事值得好好总结总结！

playboyjason

回复 2# yy429484644


    用依托咪酯？

playboyjason

回复 3# 家住七楼


    领导要思考的吗？我们小的很难做！

原宗宝

作为一名麻醉医生，有幸参加了绿色通道的救助，首先致以崇高的敬意和热烈的祝贺！
参加会诊时应该要求，在头部CT扫描时加做胸腹骨盆的CT扫描，直接获得受伤后的影像学资料，即使留待后来的帮手也有个看的东西。CT不比B超慢，价值可大得多。CT前先采血，最起码有个血常规，血气分析。术中循环不稳定，及时采血检测HCT，该补就补。
进入本例讨论：1.入室时血压不高，与颅内压增高时的库欣反应有悖，循环血容量不足，不管是失液还是失血，可能存在代偿不足的表现，这种病号诱导后会出现灾难性的低血压，有时往往需要去甲肾上腺素维持，以保证心脑肾的灌注压。这时候低血压往往会引起脑灌注压的下降，直接后果就是脑的缺氧。
2.诱导别选用丙泊酚，循环抑制太强烈，可以选用依托咪酯，我们偶尔会用KETAMINE，术中维持不用瑞芬，瑞芬降压明显，有些医生都用瑞芬加异氟醚行控制性降压，可以选用芬太尼，文献上说到苏芬太尼会增加脑耗氧，可没有挖掘到更有力的支持证据。
3.多巴胺用量达到20微克/千克/分钟，就有必要考虑更换升压药了，我们只有去甲肾上腺素，就直接更换去甲了，不知道去氧肾上腺素等会不会效果更好一些？
4.有必要时行有创检测。CVP是不错的选择，能补液、能测压。还简便易行。
5.术中证实有胃肠穿孔，失液肯定存在的，酸碱电解质的调控应该同步进行。现在讲究宁酸勿碱，其实经验型的输注200ML碳酸氢钠就一定会死人么？这曾经救过好多人的命。我们见到的代碱往往是医源性的，未经医生处理过的病人好多都是酸中毒，原发性碱中毒还是不太多的。
6.最后，控制呼吸一定要注意，通气（潮气量6-8ml/kg，频率12-14次/分）足够就行了，麻醉中的通气在没有监测的情况下很多都是呼碱！

wyx267

即便是进入绿色通道也可以在手术进行同时做一些简单的床旁检查，比如胸腹部B超，怀疑有脏器出血因积极腹腔穿刺。

张海栋

若怀疑腹部实质脏器出血，可直接腹穿抽出不凝血。术前脱水药的应用也可致血容量不足。加强补液的同时，去甲肾上腺素泵注。还要关注血胸。