超强的术后硬外镇痛效果？！

meiwuliliang

某女，29岁，身高156cm，体重75Kg，足月待产，胎窘、巨大儿、头盆不称，拟急诊行剖宫产术。术前随访：既往体检，无手术麻醉史，实验室及心电图检查皆正常。在左侧卧位下行腰3-4椎间隙腰硬联合麻醉（穿刺时手底下曾有腰椎骨质增生样感觉），但也顺利穿刺，蛛网膜下隙注入腰麻药液2毫升（含0.75%布比卡因10毫克），后退腰麻针顺利置入硬膜外导管；后将病人放于仰卧位测麻醉平面为T6，于腰麻后15分钟左右手术开始，但术者用镊子夹皮定位手术切口时病人主诉疼痛强烈，查体患者两下肢还可抬离床面，初步考虑为腰麻注药时不排除药液未完全进入蛛网膜下隙之可能，故又通过硬外导管追加2%的利多卡因3毫升，5分钟后术者再次夹皮，患者无疼痛反应，随开始手术，此时询问患者也诉双下肢麻木逐渐不能抬离床面；手术历时40分钟顺利结束；临出室前接硬外电子镇痛泵（硬外泵配方为各4支布比卡因、芬太尼，加生理盐水稀释至100毫升，背景输注量为2mL/h，追加为4mL/次，锁定时间20min，配方依据为《成人手术后疼痛处理专家共识》）；术后5小时时术者联系主管麻醉师，讲患者双下肢仍然未丝毫恢复，随下病房查体患者双下肢大腿部尚有感觉，但膝盖以下无感觉、无运动，伤口一直不痛，其也未曾按键追加按键。针对此从未遇到的异常情况，为病人安全起见，随经硬外导管注入20毫升生理盐水以助椎管内麻醉药物的尽快代谢（此方法来源于《临床麻醉学杂志》上2012年的一篇相关文章，记不起文章具体的名称了），后继续硬外镇痛治疗；大约注入盐水1小时后、也即术后6小时患者双下肢渐恢复感觉与运动功能。大约术后8小时时（此时为凌晨零点钟）患者开始感觉疼痛且较重，随按压了一次镇痛泵上的自控追加药物按键，但后又出现双下肢不能活动，直至早上8点上班麻醉术后随访病人时患者才反映又有此情况出现；查体仍双下肢大腿部尚有感觉，但膝盖以下无感觉、不能运动。经与患者及其家属沟通、为保险起见随撤除硬外镇痛治疗，大约撤泵后2小时病人下肢功能才又恢复。
对此患者的超强的硬外镇痛效果鄙人觉得只有椎管内占位性病变尚可解释之，但不知大家有何高见？！

meiwuliliang

出现此种情况后我也想给患者拍个腰部的CT，但费用如何解决？！病人不会为了你的一个假象去买单的吗。
有人提及说是发生了异常广泛阻滞或硬外导管进入了蛛网膜下腔，但为什么单单麻木得下肢呢？！从麻木范围上来看好像不够格吧！

wufei

感觉像硬外导管进入了蛛网膜下腔。硬外导管追加2%的利多卡因3毫升，这么少的量，相当于实验量，穿刺点也低，“患者无疼痛反应，双下肢麻木逐渐不能抬离床面”，已经说明有腰麻现象，此时楼主应考虑到此种可能，术后镇痛就不要考虑硬膜外镇痛，应改用静脉镇痛。
还好背景输注量低，为2mL，若是6-8ml/h，后果不堪想象。

尹延敏

应该是硬膜外导管进入蛛网膜下腔了！3ml患者就无疼痛，不能抬腿，说明就在蛛网膜下腔。术后镇痛泵就别用了.我同事遇见过，术中追加2ml后患者腿麻木加重，不能抬腿.

llz861

估计硬外导管不是在硬膜下就是在蛛网膜下腔。

岳麻师

是导管位置的问题

ctt197613

“！？？？？？？？？？？？

nanaxiaozhu

但是如果是在蛛网膜下腔，那推了20毫升盐水会不会导致药物扩散呢？

wu2013

蛛网膜下腔途径镇痛与局麻醉药浓度

我行我速

导管问题，误入至平面广，布比长效！

陈云

术后镇痛就要建议静脉泵啦

hntfqme

学习了

我也考虑导管置入蛛网膜下腔可能性大

麻醉人心

我也觉得蛛网膜的可能性打，术前加的2%利多3毫升要是在硬膜外根本就不会有效果。

中平

如果是导管在蛛网膜下腔，为什么就膝盖以下没感觉？
或许存在硬膜外腔的隔膜，类似囊袋，阻止了局麻药平衡扩散引起。

明锐919

这是个连续腰麻的症状和体征。