高血压患者的麻醉

yangaiming

今天遇到一例患者，62岁，腰椎后路减压融合内固定术，患者否认高血压，生化检查和影像学检查未见明显异常，无其他疾病。入室有创血压244/112,考虑白大褂高血压，给予咪达唑仑3mg iv.患者入睡，此时血压200/98.外科一再要求手术，术中还要求控制性降压（主刀要求收缩压低于90），我们控制收缩压大于140。手术持续4小时，患者术后复苏顺利，安全返回病房。请问各位，血压如此之高，麻醉存在哪些不足？

liqing

"考虑白大褂高血压"?患者否认高血压?血压值已非常接近高血压危象。个人觉得，如果非急症手术，可暂停手术经系统内科调整患者基本生命体征，避免增加术中心脑血管并发症的危险。一旦有心脑并发症，麻醉医师很难摆脱责任。

魏铁钢

浅谈几句：
1.“患者否认高血压”，这句话不应该是一名麻醉医师应该说的话。是否有高血压是客观指标，过去的高血压病史固然对手术麻醉非常关键，但不足之处就在于可靠性往往太差。如术前对血压未干预或处理不够理想，原发性高血压多数表现在术晨血压升高，少数会在入手术室后表现血压升高。这一点需要术晨了解血压情况，做出理性判断。
2.目前，共识为：血压合理波动范围为基础血压20%以内，此病例应果断停手术。入室血压过高并非手术禁忌症，当进行充分镇静之后如血压未达到理想值，说明此病例已经出现了高血压靶器官损害。对于高血压而言，血压波动的范围为收缩压110~150、舒张压70~100。由于个体差异及高血压病史不同，每个人的基础血压可有不同，即使存在术晨交感兴奋诱发儿茶酚胺释放等因素，但经充分镇静之后，每个人的血压波动也不能超过个人的基础血压20%。
3.轻微高血压患者可用降压类药物控制血压行则期手术，一旦高血压达到2期、3期有必要进行术前系统调整血压，主要目的是改善微循环、改变体内儿茶酚胺受体数量、扩充血容量，经过系统调整血压可大大增加机体对血压波动的耐受，降低血压波动诱发的风险。

yangaiming

回复 3# 魏铁钢 楼上前辈分析的很有道理，学习了！在决定是否麻醉之前，我也很想停手术，建议内科规范化治疗血压控制在合理范围之内，再行手术。但是我一个麻醉科的小辈右怎么好强行停外科主任的手术！麻醉科向来都是不被理解不被尊重的。这台麻醉整个过程做的我提心吊胆，术中出血达800，手术时间又长达4,5个小时，高风险，搞压力啊！

魏铁钢

做麻醉要学会保护自己，只有你存在了，你才能有机会再给别人治病，再谈什么治病就人、白衣天使之类的！

yangaiming

回复 5# 魏铁钢 确实如此！有些原则问题，该怎样就怎样，不能跨越禁忌！

huangweixqnmzlt

麻醉被不被理解和尊重，在于麻醉医生；没事皆大欢喜，有事自己扛着；只要你理由充分可以拒绝麻醉，要求会诊，你的懦弱，迟早会害了你自己，也害了未来人，我曾今也遇到类似情况，我极力要求会诊，还被外科主任骂了一顿，后来主任会诊选择手术，还好病人被抢救过来了。否则牛B外科主任连手术台都下不了。

迟来的爱100

我不明白的是  你一个小麻醉是不好推掉主任的手术   但关键是你不是也有主任么？没有汇报么？如果你要是主任或者负责的话  你就必须硬起来。不然以后都不好干呐！！！！

yangaiming

回复 8# 迟来的爱100


   请示过上级医生，主任也来看了下，他们提出控制性降压不能降的太低，手术照常进行

喀纳斯土著

出事儿了外科医生一句我们的手术很简单，我们的手术没问题，剩下的就不管了。这种情况我遇见过两回！随便说一下，当时的外科医生是院长！

麻醉春哥

这种手术是择期手术，又不是急诊救命的手术，应该坚决停掉，病人已是明显重度高血压，如果术中引发心脑血管意外，麻醉是脱不了关系的，记住，我们麻醉要按麻醉规范做，不能违背操作规范。要学会自我保护。

青鸟衔枝

我们不能那我们的职业生涯冒险，该坚持的原则一定要坚持，绝不做人情麻醉，否则出了事，外科医生会将自己洗脱的干干净净！！！

peng917

有啥好考虑的，果断汇报主任以后停掉手术，控制血压以后择期手术。。。这是没出事，出事了外科医师能把责任推的干干净净。。。。

yangaiming

现在想想，还是会后怕啊！我们科主任都点头说做了，那就做，主任要是没点头，我可不敢嘛啊！

魏铁钢

闯关有时未必成功，没办法停掉时，需要做好充分的风险评估，严谨交待风险，都愿意那就没办法了，每每到放假之前会有一些着急做手术的，务必慎重，这不节前我就麻了一个甲状腺手术病例，肾上腺上有占位，但是经过术前讨论及详细相关检查，认为其无功能或低功能腺瘤，平素有高血压，详细做了麻醉计划，手术麻醉顺利，节前完美收官，很辛苦。