欢迎加入学习团队

edgar

我们组建的PBL团队，目标队员的年龄在30y~45y之间。这个年龄段的同行如果好学，如果还想学习，已经不是找人带教了，也不一定是为了应付考试。有时学着学着就会有倦怠感，同时容易陷入瓶颈期，找不到新的刺激点。所以，您在加入团队之前，请您确认，您是这样吗？

………………………………

来吧，欢迎加入我们的学习团队！

招募团队成员，要求：
好学、热情、喜欢思考、两年内没有晋升任务的二、三级医院青年医生6-8名。学习形式详见6楼，有意者请与我微信联系，谢谢！

登录/注册后可看大图

edgar

《闲聊系列之四：镀金前后》-节选，2010年

所谓镀金，指的是进修。

进修前的准备

我个人的意见是进修时至少已经具备中级或副高职称。而在此之前我们需要努力学习基本功，看许多书。人生如果错了方向，停止就是进步。所以有些书真的是不看的好。这一阶段的部分书本目录可以参考我的“闲聊一”，而关于住院医期间的学习，我会另写一篇：写给小朋友。

怀才就像怀孕，时间久了才会让人看出来。住院医期间是打基础，要耐得住寂寞。当我们还年轻时，有时是难以让人信任的，哪怕你学得再多再好。这时候就需要出去进修，好比镀金：不管内涵，有了个好包装。而我们看的许多书，有许多细节是书本无法描述的，就象学山歌，曲谱是无法完美表达的。只能到高级医院，跟在大老板身边，细细揣摩，细细体会，有很多美妙的事都是只可意会不可言传。尤其要学习的是思维习惯，这是精髓。

进修的目的

这问题很简单吧？呵呵，大家都是为了提高。但我想很多人没有好好想过自己的目标，没有好好想过在进修时希望学一些什么，怎样学习，要达到怎样的水平？而这，首先要影响到的就是对进修医院的选择。

我在基层医院上班，听到过很多这样的声音：对于我们这样的医院，在地区医院学习就很好了。你跑那么远，到国家级医院学习，学到的知识回来都用不到，何必呢？岂不是浪费了许多时间。

学生是很难超越老师的，老师的层次很大程度制约着学生的发展。哪怕再大的老板都做不到无所不精，所以最好的老师是书，要向所有人学习。圈子决定层次。看一本好书，您的水平会增长得更快。而选一个好医院，周围都是些高手，进步自然更明显。

进修学什么？

进修总是很忙碌，过去我们比喻说“女人当男人用，男人当畜生用。”这话是调侃自己的，做牛做马的苦日子。许多同行发牢骚说着进修期间非人的待遇，每日耗费大量的时间做着无用功。有趣的是，很多人在进修结束回到原单位时，又觉得当时看似无用的知识不经意之间发挥了作用，或者改变了自己的思维。我想，可能有一部分人对进修没有做好充分地思想准备。

进修究竟要学什么？如果我们之前看了许多国际主流的书籍，而我们的学习单位也是很主流的医院，那么恭喜您，您只要不断地训练，强化书本的流程和思维模式。而跟老师们的沟通也要容易得多，学习效果更好。高级医院的老师对许多操作的细节显得很规范很精致，这里边包含着高人们智慧的结晶，需要细细品味。我们的操作技术每一步都包含有许多道理，要琢磨，想明白。这是基本功，要规范。而操作水平高了还不够，要合理运用。艺成而上，技成而下；德成而上，艺成而下。

我国有许多德艺双馨的医学家，除了医术，我们更要学习医德。我有幸跟在一位医学家身旁，接触不算太多，两个月内被骂了三次，每次都让我记忆深刻，并举一反三，引以为戒。

很多同行进修时常常挨骂，因此还很不平衡。想想咱在家也是呼风唤雨的头目，出来低声下气帮忙干活不说，还得被一些小人物训斥。呵呵，大可不必这样想。骂人其实挺累的，再说总是我们做的不好，需要好好改进。我们是出来学习的，想想武侠小说里拜师前都经受考验的，入门后还得扫地三年，呵呵，我们还算是好的了。大医院的老师压力比我们大得多，脾气大一点也好理解，就当修身养性好了，继续专心学习。

出去进修，除了带一些书外，很多人都会带上笔记本、数码相机。最好，大家能加上录音设备，主要用在病例讨论会上、听课、查房的时候，能帮我们保留许多最初被忽略的细节。我们都在不断进步，现在和过去的视角会很不同，留着录音资料，要比死板的课件好多了。很多课件过了几年就该被淘汰了，因为我们的学术观点在不断更新。听大老板讲课，不仅仅是知识点，更要领会思维模式。

进修时还有机会听许多课，或者参加会议。除了本专业的内容，有机会最好也能多听听其他专业的内容。医学研究的是人，我们的患者常常合并许多其他疾病，多学习可以让我们规避风险。而且，如果我们很有心的话，其他领域的大老板讲授时，也可以结合本专业知识，换个角度思考，或者深刻领会思维模式，触类旁通。

进修时切忌不加判断地学习。我们的老师水平很高，但不一定全对。要多看书，多提问。提问要建立在自己多看书的基础上。也许老师们在回答不同人提出的同一问题时，有时答案是不同的。我们打个比方：小学时如果说一减去二等于几？老师也许说没有意义。而到了初中，我们知道等于负一！是老师说错了吗？不！实际上很多人在问我们问题时，我们讲解的深度不同，有时甚至会拿出近似错误的答案。明白了吗？有时问题是死板的，在不同病人身上要采取个体化的策略，不要拿着老师的一句话当做通用标准哦！对于每个知识点，我们需要记住国际上主流的观点、国内教科书的说法、进修医院的做法。哪个是相对正确的？答案在我们自己心中。需要看许多书，并将知识融汇贯通，不断的怀疑不断的思索，得出自己的总结并留待修正。

许多同行只是在模仿，模仿操作、模仿治疗，笔记本上写的密密麻麻，很认真，积累了许多“临床经验”。回到单位后，觉得自己见了大世面，好多危重病人都见识过，教科书也看懂了些。也是这样的想法，许多人觉得地区医院就好了，反正学得再好，危重患者照例转走，恶性肿瘤也不会留在本院。

进修后的日子

进修后回到单位，同事们的感觉就不同了，这时候需要注意以下问题:

如果您是科主任，是学科带头人，那么好办些。可以做自己喜欢的事，按照自己的想法处理。在工作中注意多给年轻人机会，多带教，促进同事们共同发展。

如果您不是科主任，呵呵，人在职场，还是要处理好一些关系。如果你简单，这个世界就对你简单!对主任和同事们，要继续保持相当的尊重，由内而外的尊重。给学科建设提一些好建议，但不宜锋芒太露。

进修后的工作质量对我们的发展起到更重要的作用，有些人不知不觉回到进修前的工作方式，因为一直在模仿，未曾深刻领会；有些人踌躇满志，却又大意犯了错，很让人痛心。

我们需要的是可持续发展。学习了先进的理念和知识，这不是终点。回到单位，花一些时间，好好地回顾这一年的收获。更要知道接下来要怎样看书，怎样学习，怎样思考，怎样工作。

做带教老师，最应该避免的是把错误的观点教给小朋友。不要以为自己学有所成，就是什么都对了。我们的工作需要优秀的团队，所以要加强交流，分享心得，共同进步。带着小朋友上班，要耐心，着眼于未来。

edgar

《闲聊系列之五 写给小朋友》--节选，2011年

《写给小朋友》在很早以前写闲聊系列时就决定了，只因生性懒散，到今天已经快一年了，实在不好意思拖延下去。于是将今年在本院青年住院医师读书报告会上的课件略加整理，送给和我一样同处基层的小朋友。

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

今天是我院住院医师读书报告会开班的日子，感谢大家的光临。
今后的一段时间里，每个月将有两个晚上举行读书报告会。
今晚我在这里向各位汇报的目的是为了增进了解，交流学习体会。我们知道，任何一项工作的开展，都离不开领导的重视，各位的支持。
我热忱期待各位积极参与商讨如何促进学科建设，提高专业技术水平，感谢各位到场指导。

大家知道，我们医院是从卫生院一步一步走到现在。正如大家所说，我们的医院在发展，比起5年、10年前，各方面都进步显著。但是比起市级、省级医院，我们差距还是相当大。
由于历史原因，我院的学科技术水平相对滞后。
年底的青年医师茶话会很让我感动，同事们对医院提出了许多好建议。并且，大家很期待医院提供平台，方便大家进修学习。
我知道大家很忙，上班不停地查房检查写病历，下班还得谈恋爱生孩子。读书时间太少！我曾经做了一个不完全调查，绝大多数同事每天下班后看书的时间平均不到一个小时。
在这有限的时间里，提高性价比显得更重要。看什么书？怎么看书？我想谈谈我的体会，供各位参考。

医生成长的三个阶段
在国内，本科5年后通过执业医师考试就是医生了。
美国医生培养的过程：大学本科4年＋医学院4年＋普通医学轮转1年＋专业课程训练3年。某些医学专科需再加1年。
住院医4年训练中，人人要读书，每年参加的考试，试题和主治医师正式试题一样。当住院医生时，考试不一定非要过，主要是看是否成绩在年年往上走。毕业后的笔试是正式考试，通过后，再参加口试。口试的主要目的是看你的知识面，决策和应急，以及交流能力。
很多同事期望住院医师规范化培训及轮转工作能够委托对口医院，很遗憾，我们医院目前还无法实现。未来几年后，也许会有所突破；又或者经过5-10年的努力后，我们医院可以有自己的学科带头人，帮助年轻的住院医师做好训练。
而这一切，需要我们共同努力！

向谁学？
传统方式：
县级--》市级--》省级--》国家级--》国际交流
为开展某项业务出去学习
很多年以来，我们都是这么来的。
学生是很难超越老师的。当我们在医学院读书的时候，我们是同学，几年后却成了师生。我想说说某医院。
我的底子很差，比在座的各位都要差，读书的时候连补考都不及格。毕业后，稀里糊涂地成了医生。那时候，我们单位也还很落后，全院没有一台监护仪。……
除了看书，我经常去参加市区的病例讨论。有时一些老大们争论非常激烈，但似乎难以统一结论，显然真相只有一种，为何学富五车的老大们依旧没有结果？一个更大的国家级老大站出来，庖丁解牛一般，酣畅淋漓之后，让人茅塞顿开。隔天当我们回忆整个思路，居然又想不起来了！思维需要训练，更需要高人的指引。我经常把国家级老大的病例讨论给录了音，常常地听一下，回味其中的美妙之处。
于是我对老板说，我想到老板身边学习。经过种种努力，放弃一些利益，终于成行。

后来，我帮张主任联系到了某院，后来张主任又帮王医生联系到了某院。
为了今天的报告会，我特意问了他们两位，采访了三个问题：学到了什么？能不能适应？最大的差别？
1、长见识2、没问题3、不能回家。回到学生时代，做住院医师的工作，体验不同的思维方式。
1、长见识2、头一天准时上班，才知道需要提早半小时，第一天什么都不会做。
呵呵，问的没什么水平，回答得也很简单。我再举几个例子。
从大家的回答来看，包括我自己的体会，思维养成最重要。

临床思维：请参见闲聊系列之三：病例讨论与思维
https://www.xqnmz.com/thread-62593-1-1.html

我们的计划
住院医师
主治医师
教材

部分住院医师教材介绍
格氏解剖学
检体诊断学
影像解剖学
药理学原理
生物统计学
症状体征指南
诊疗规范
操作规范
值班手册

读书报告会
谈某个症状如呕吐
呕吐的机制，原因，后果，治疗方案，药物机理，需要关注的几种危急状态等
谈某个体征如颈静脉怒张
颈静脉视诊的方法，静脉波形的意义，Kussmaul征意义等
谈某一类药物的原理如组胺
组胺的生理（合成贮存释放、受体）病理生理学机制、H1H2药代动力学、副作用的机理等

症状体征的机理
过去：临床疾病－》症状体征－》治疗
现在：颠覆
重在深刻领会基础理论。通过学习和讲课的过程，提高自己，惠及同事。

国外教材
优点：
原创
重证据
重数据
原理讲的很透彻
建立良好的思维习惯
缺点：
一部分同事反映不习惯

循证医学
如何看待指南
经济政治因素
证据与原理
扬州炒饭论
举例：几乎所有的危重病人都发生了低蛋白血症。缺什么补什么，天经地义！失望的研究结果。缺什么补什么，天经地义？！
1998年英国医学杂志（BMJ）发表了Cochrane Injuries Group关于补充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章。Wilkws M M和Navickis R J的荟萃分析却认为补充白蛋白没有增加危重病人死亡率。

多巴胺的作用太广泛但不清楚，在提高后负荷时，对心肌刺激较大，心律失常太多，心肌氧耗增大。（个人主张）分别选用／合用，分别调节作用单一的药物。
休克治疗中，去甲已经被证明效果优于多巴胺。在心衰方面，文献中很多关于多巴胺导致更坏结果的报告。至于最为得意的肾保护，也被证明是不存在的（Lancet.2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43）。
最近一篇文章，对欧洲98 个ICU中，3,147名感染性和非感染性病人分析，表明用多巴胺者，ICU 死亡率，30天死亡率和住院死亡率，都比不用多巴胺高。
一篇由危重医学高手Pinsky 共同作者的读书会中，指出一个尖锐的问题：多巴胺是不是无形的杀手？Coulddopamine be a silent killer?
各位在临床应用当中，使用多巴胺势必增快心率，有时是很不利的。

当血气报告酸中毒的时候，如果我们应用了碳酸氢钠，实际上可能会加重细胞内酸中毒
1.补充的碳酸氢根将产生大量的二氧化碳，弥散到细胞尤其是心肌细胞内，加重细胞内酸中毒及组织缺氧，抑制心肌收缩。
2.使得细胞外液高渗、高钠，致细胞水肿，血液呈高碱，冠脉易形成血栓，更造成心肌细胞缺血，坏死。
3.二氧化碳很快透过血脑屏障，使脑脊液的PH反常地降低，脑血流急剧下降，加重脑损害。
4.使得机体PH值急剧上升，血红蛋白氧离曲线左移，导致组织水平氧释放降低。
5.过剧纠正代酸致PH值急剧上升的同时，引起钾离子的转移，导致严重的心律心率失常.
各位：请切勿滥用碳酸氢钠！

ABC基本原理
上述机制解释了为何通过谨慎使用氧气和保持气道开放，常可以延长呼吸暂停的时间，而没有随之而来的低氧血症。相反，缺乏对气道的控制或氧供失败可迅速引起低氧血症危象。
学好基本功才是成为高手的必经之路。只有灵活熟练的掌握基础知识，才能迅速准确的判断病情。我们应该更重视基本功。

领袖语录
邓 小 平：
十年来，我们最大的失误是在教育方面！
邓 小 平：
你们自己去搞，杀出一条血路来！
毛 泽 东：
世界是你们的，也是我们的，但是归根结底是你们的！

谢谢大家！

edgar

《闲聊系列之八：您怎样分层？》--节选，2013年

今日与好友瞎侃，好友说正悟着呢，我说悟一次，进一层，恭喜啊！
又说，您在第几层了？俩人胡扯，开始分层……

我是这样分层的：

第一层，经典规范，
第二层，读懂指南，
知其然；


第三层，病理生理，
第四层，鉴别诊断，
知其所以然；

第五层，融会贯通，
第六层，临床思维，
知未然；

第七层，无中生有，
第八层，天人合一，
哲学思维；

第九层，天外有天，

……

接着侃：

第一层，经典规范。所谓经典，我的定义是世界顶级医院的工作流程。比如麻省，梅奥，霍普金斯，等等。每个专科领域，都会有顶级规范的制定者，比如产科领域的帕克兰。多年前，我终于认识到这一点。当时，我开始职业生涯已经将近六七年。现在回想起来，最初的我甚至都没有入门。看经典规范，不仅仅是看，还要看懂。这已经很不简单。

第二层，读懂指南。指南很时尚，很主流。要读懂却不容易。指南说白了就是参考意见，采不采纳要具体分析，个体化治疗。所谓询证医学，我提过，有多少证据后来被推翻，我们伤不起！那么怎样才能保持不败金身？指南和询证有多少可信？读懂了，您过了第二层。

第三层，病理生理。这里的病理生理其实想表达的包含各基础理论课程，包括生理，解剖，病理生理，药理，甚至生化、遗传等等。了解病理的前提自然是先了解生理。要看不少书，才能掌握基础原理。之所以突出病理生理，是因为治疗策略应基于病理生理的分析。药理也是，药代学、药动学等知识都可以和病理生理联系在一起，很好玩。可以到细胞水平，也可以再深入一些。我在基层，就临床应用而言，到细胞水平是至少的了。

第四层，鉴别诊断。所谓疑难病例讨论，可能就是鉴别诊断水平的差别吧？关于治疗，只要我们足够精确的诊断，加上病生、药理的个体化分析，应该不成问题。倒是鉴别诊断，挺有趣的，成了一道坎。严谨的鉴别诊断思路应该是无遗漏的，切忌拿着心目中＂诊断＂的依据去套患者。PBL训练是一种不错的方式，了解症状和体征的机理有助于我们的提高。还有，数据诊断，各类图表的解读等等。

第五层，融会贯通。到了这一步，忽然觉得看书到了新的境界。知道自己的不足，对，找到方向了。每看到一点信息，都可以将知识点与过去的知识进行融合，这是很奇妙的感觉。有点像武侠小说中所说的，打通任督二脉了！

第六层，临床思维。这时候，我们可以思考，高手是怎样炼成的？我与顶尖高手的差距在哪里？琢磨高手的美妙之处，沉沦于精益求精的快感。回顾自己的成长经历，总结，体会，再总结，再体会。享受思考的乐趣。

第七层，无中生有。说剑术有四层，手中有剑、心中有剑、手中无剑、心中无剑。无中生有的美妙在于混沌之中喷涌而出的精华，无招胜有招。飞花摘叶，皆可救人。

第八层，天人合一。正如现代医学模式，大卫生。多看看博大精深的国学吧，不只是中医哦，中医只是国学的一部分。老子，孔子，孙子，墨子，易经，诸子百家，您说当年的祖宗们咋就这么神奇呢！！！

第九层，天外有天……

edgar

谈谈我们为什么想要做这件事情？

事情源于今年夏天我与祥子的一番对话。我们都觉得当前国内医学的教育因为应试考试思维的影响，“学而不思”、“被动学习”、“急功近利”的情况普遍存在。我们都太浮躁，总想轻易的获得答案，而不愿细致地思考。我们的会议，时常偏好于期刊文献的学习，不求甚解、以讹传讹的事情时有发生。倘若科研有假、文献不实，都不知如何是好。许多会议的病例讨论，也常常沦为经验教学，只是谈及一个结论，对思维毫无益处。

我们需要静下心来从头学起，带着思考、带着批判，好好学习。

edgar

OK，发了这么多贴，大家大概了解我的情况了。

我们计划最近组建一个PBL团队，未来如果我有更多时间，考虑再增加一个CBL团队。

直接说近期怎么做这件事情：

我们组建的PBL团队，目标队员的年龄在30y~45y之间。这个年龄段的同行如果好学如果还想学习，已经不是找人带教了，也不一定是为了应付考试。有时学着学着就会有倦怠感，同时容易陷入瓶颈期，找不到新的刺激点。所以，您在加入团队之前，请您确认，您是这样吗？

PBL是基于问题的学习。由我负责选择病例（各位队员协助提供各自工作中感兴趣的病历资料），我们通过YY语音聊天，随着一幕幕进程，队员们讨论提出各自感兴趣的学习点，再经过集中筛选，最后得出3~5个大家都觉得非常重要非常感兴趣的知识点。再经过几天的线下自学、查阅资料、同行交流，第二次集中分享每个知识点的学习体会。

这样，对于每一个知识点，我们会有几倍的收获。除了医学知识以外，我们还可以对大家感兴趣的其他方面的知识进行共同学习。所有的学习点和收获将同步在论坛或微信或客户端推出，欢迎更多的同行继续讨论。

我们的团队每一批队员集中学习半年左右，半年后解散，重新招募队员。半年的时间可以较为全面的学习工作中常用的知识点，太长的时间又可能过于影响大家的生活。所以，目前我暂定为半年。所有学习的细节（诸如学习时间，暂定为晚上8-10点）由集体决议通过。

所以，如果您想加入，需要做到几点：
1，接下来的半年左右时间，您的夜晚时间的支配是相对自由的（我们尤其不愿意影响到您的家庭生活）。
2，您需要常备一些书籍，我希望是权威的书籍（你懂的）。
3，您需要准备一台WINDOWS系统的上网设备，用于语音聊天。还要有手机，加我的微信。
4，作为团队，我们需要每位团员投入热情，积极分享，努力思考，认真学习。

您准备好了吗？

准备好了就来吧！

加入我们的队伍！！！

gysylcl

我想加入，需要什么条件吗？

edgar

gysylcl 发表于 2014-10-25 11:47
我想加入，需要什么条件吗？

感谢您的关注。

我们对队员的要求是：好学、热情、喜欢思考、两年内没有晋升任务的二、三级医院青年医生。如果您愿意，可以加我的微信，扫一扫顶楼第一张图片的二维码即可。

我们需要先私聊，互相了解情况后再做决定。因为人数有限，可能会筛选。每次团队学习后，我们会将现场经过发表在论坛，并与大家进一步交流。

wangmiaoji5200

进修就是带给我新的工作方式和思考方法以及学习的目标！

wanghe1110

一个好的学习机会，可惜我没机会

niuniu0452

想加入，开始吧

402478562

加入   楼主 联系  我 ？呵呵

edgar

abc19831109 发表于 2014-10-27 07:50
人选好了吗

周末已初选6位，这两天再定2-4位。

谢谢大家的关注。人员的选择上，学历职称单位是考虑的因素，但却不是最主要的。我还会随机询问几个问题。

我们定下团队队员后，再逐步开展工作。这样的学习方式对很多人都很陌生，而且团队成员之间也还很不熟悉，所以我们的交流会比较私密，不打算以公开的方式实时直播。但我们会将讨论和学习的成果与各位分享。

风雨飞扬

小辈不知能不能加入学习的团队，谢谢了。

lgq3992

每天晚上都要吗？？那夜班怎么办？