华西一个关于气管拔管的课件，其中小v以为应该再谨慎的地方

小v

写在前面，华西医院是我们国内麻醉理论、麻醉实践、麻醉观念。都走在前面的一个大的平台。我个人特别佩服里面的年轻人。对一些值得尊敬的老师也是很钦佩。无向往，若有老师继续分享和指导我进步，心中肯定万分感谢！我个人更喜欢云南省第一人民医院麻醉科的氛围和热情，也是一个好的大平台。希望各位老师继续帮助我进步。下面，谈自己的想法。希望各位老师一起学习探讨。

气管拔管的指征：麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失；肌肉松弛药的残留作用已被满意逆转；咳嗽、吞咽反射活跃。自主呼吸气体交换量恢复正常。                                                                                                           ———现代麻醉学

以上气管拔管指征，ppt里面标注摘自《现代麻醉学》。我不知道最新一版《现代麻醉学》是否也是如此定义。我个人对第三点心存一定的疑惑。也可能是咬文嚼字（钻牛角尖）所为。它说“咳嗽、吞咽反射活跃。自主呼吸气体交换量恢复正常。”，从我个人临床所见来说，要等到病人咳嗽、吞咽反射活跃，才拔管的话，病人咽部组织可能多半都会有损伤，我常常采取的是以潮气量和肌力来判断拔管指征。比如潮气量达到5ml/kg以上，比如能够睁眼、轻轻点头。要等到“自主呼吸气体交换量恢复正常”来进行拔管，除非是病人处于一定的镇静状态，否则患者会很难受的（排除极个别能够耐受气管导管的）。这和我们舒适麻醉是相违背的。所以，上面所说的气管拔管指征可做参考，而不应提高到拔管指征的高度来讲。容易误导不思考的医生。

肌肉松弛药的残留作用已被满意逆转；

肌松作用恢复的临床判断：

   清醒病人：

1.抬头试验：抬头5秒以上，

2.握力试验

3.下肢抬高试验：下肢离开手术台持续5秒以上；

4.病人能睁眼

   未清醒病人：

1 观察胸式和腹式呼吸是否恢复正常，包括呼吸频率、有无胸式呼吸、胸廓扩张的幅度，

2 吸痰刺激观察病人咳嗽力度，

3 仪器测定潮气量和每分通气量；

4 脱氧试验：病人呼吸空气15分钟， SpO2能接近麻醉前基础值。

上面谈到肌松判断，我对未清醒病人判断的第2点，有自己的疑惑。“吸痰刺激观察病人咳嗽力度”，我一直觉得吸痰的操作均应在一定的镇静深度下进行。原因是：1,吸痰管刺激会引起呼吸机的强直收缩（就好比不小心把水呛到气管里面的感觉），我在临床上看到很多用吸痰刺激的方式来判断拔管，也确实可行。但是从患者舒适的角度来说也不一定非得如此。2，吸痰刺激对一些特殊病人来说很不适宜，比如有支气管哮喘的病人、比如插管引起过气道损伤的病人、比如肺部确诊有肺大泡的病人....如果不稍微注意的话，也容易带来不好的后果。3，看过好几篇文献，也包括华西某牛人的文章，以及之前进修回来的老师所讲，不建议进行吸痰刺激来判断拔管。

以上是我疑惑所在，如果做这个ppt的老师觉得资格足够的话可能不关心新的观念和想法，但是希望各位老师可以再深入讲解这个点。

如没有神经肌肉功能监测，就不能客观地证实神经肌肉功能的恢复程度；也就不能确保术后神经肌肉功能的充分恢复。

手术结束时应常规使用肌松药拮抗剂。

以上第二点，我个人又产生了疑惑。“手术结束时应常规使用肌松药拮抗剂。”我不知道这点是否已经作为规范化操作的必须步骤。从我个人接触来说，也有很多麻醉医生在判断病人肌松恢复好的情况下，也没有常规给予肌松药拮抗剂。也包括现在我所接受的理念，“能够不用的，尽量不用。能够用一种药品解决的，尽量不用俩种。能够自然分解代谢的，尽量不用第三类进行干预。”也看过一篇病案报道，大概意思是讲一个病人常规使用肌松拮抗剂拔管之后，送回病房。再一次出现呼吸丢失，紧急插管处理。分析原因为：肌松药残留的二次受体抢占。从药理学上进行了一番分析和探讨，我个人觉得有价值。当然也不知道是否为真。各位老师能够谈谈这个点的观点就更加好了，能够带给我更大的思考空间。

困难插管的原因已手术矫治——按常规拔管处理。

困难插管的原因依然存在：

       1.待病人完全清醒，呼吸恢复良好后拔管。

       2.拔管前先通过气管导管在气管内放置引导管，拔管后保留在气管内，根据情况决定是拔出引导管还是重新插入气管导管。

以上俩点，特别佩服第2点，“拔管前先通过气管导管在气管内放置引导管，拔管后保留在气管内，根据情况决定是拔出引导管还是重新插入气管导管。”以后在困难气道拔管处理上会采纳这个做法。另外加上一点，自己的做法。拔管不能同时就拔掉牙垫，保留牙垫能避免很多意外发生的可能性。亲眼见过，病人烦躁，咬闭气管导管，放不进去牙垫，鼓不进去空气，给肌松再次插管。

以上思考，希望各位老师给予更多可能性的建议，学生万分感谢！

ququfu

如果病人不能耐管，又没完全清醒，还要继续用丙泊酚。等苏醒完全。对不？

小v

ququfu 发表于 2014-9-27 06:25
如果病人不能耐管，又没完全清醒，还要继续用丙泊酚。等苏醒完全。对不？

判断是不是真的不能耐管！比如阵痛不足的烦躁，拔掉也会继续烦躁！到时候特别被动。也可能就是对管不能耐受，那这种情况可以直接拔了。还有少见的，患者产生了不好的体验，恶梦感梦靥等，这样的病人就要镇静了，寻找一个平稳的时机拔管。个人意见。

fifaman

引导管在哪里有介绍，可否放一张图片看看，多少钱一根？

小v

fifaman 发表于 2014-9-28 22:49

                               
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引导管在哪里有介绍，可否放一张图片看看，多少钱一根？

我没用过引导管，我看课件里面提到。但是它也没放图片。临床上，我想无菌原则，可以先用小尿管适用一下？

liyongsheng2233

没用过引导管，也没常规拮抗。主要还是拔管是要有点耐心吧！

小v

liyongsheng2233 发表于 2014-10-2 07:42

                               
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没用过引导管，也没常规拮抗。主要还是拔管是要有点耐心吧！

同意老师的观点。切忌急躁。

fuxiaolin520214

我都是算好药物时间，或轻拍醒患者或等他自己睁眼，基本病人一睁眼，自主呼吸一恢复就拔，没去理会那么多指针。而且大多数不吸痰不拮抗肌松

fuxiaolin520214

小v 发表于 2014-10-13 20:43
老师您这个，可能跟做的多很能把握时机有关。如果能写一个能普及的方案，就更神奇了。

这个确实是做的多，病人没有严重基础疾病，用药时间卡准就可以了，相信很多人都可以做到。

217liujianghua

思考过的见解，舒适化麻醉也是以安全为前提的

麻醉春哥

fuxiaolin520214 发表于 2014-10-13 19:36
我都是算好药物时间，或轻拍醒患者或等他自己睁眼，基本病人一睁眼，自主呼吸一恢复就拔，没去理会那么多指 ...

同意战友的观点，平时我和你是一样的做法。

麻醉春哥

看来楼主是个很用心做麻醉，分析得好，临床上确实是这样，有些病人如吞咽咳嗽等反射太活跃的话，易发生喉痉挛哦！

紫清风99

引导管没有见过，应该是放置到声门以下的，病人会不会难过

小v

紫清风99 发表于 2014-11-21 02:17

                               
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引导管没有见过，应该是放置到声门以下的，病人会不会难过

我也没见过，视频看过。应该有临床实用意义