中国麻醉现状的系列(4): 心脏麻醉现状

黄建宏

中国心脏麻醉现状

卢家凯   王伟鹏

中国心脏麻醉临床与学术伴随心脏外科的发展节奏而发展。国际著名心胸外科专家吴英恺教授，曾分别于1944和1948年完成了中国大陆首例动脉导管结扎术和缩窄性心包炎心包切除术，这被视为中国胸心血管外科发展创世纪事件。1954年首例二尖瓣狭窄闭式扩张术，1958年国内首例体外循环直视手术治疗先天性心脏畸形， 20世纪60年代开始主动脉弓手术与人工心脏瓣膜替换手术，1965年国内首次应用国产球型心脏瓣膜替换二尖瓣成功，1974年11月开展冠状动脉搭桥手术，1978完成首例心脏移植，国内首例非体外循环下的冠状动脉旁路移植手术于1996年成功实施。至20世纪90年代中期，随着心外科的发展，中国大陆也展开了比较全面的心脏麻醉临床和学术工作，至今，在某些方面已达到国际先进水平。除了经食道超声(TEE)技术尚未普遍作为心脏麻醉的常规技术开展外，其他心脏麻醉监测与术中处理发展方向基本上与发达国家一致。

据初步统计，我国约有风湿性心脏瓣膜病患者200多万人，先天性心脏畸形患者近200多万人，特发性心肌病患者为160万人，加上大血管手术和其他各类心脏手术，我国潜在需要接受心脏外科治疗的患者接近千万人。 据中国生物医学工程学会体外循环分会的数据统计，2013年734 家医院上报总心脏手术数为207881 例，全国心脏手术总体手术种类构成:先心病居首位(60%-65%)，瓣膜病次之(20%-25%)，冠心病外科第3位(10%-20%）。心脏手术例数前10 名的省市是北京（29998），河南（19723），上海（16551），广东（15677），山东（13249），湖北（12029），江苏（8640），湖南（7614），四川（7006），陕西（6944）。心脏手术例数排名前十的医院是：阜外医院（12027），安贞医院（10249），武汉亚心（4932），广东心研所（4558），西京医院（3687），上海儿童医学中心（3551），湘雅二院（3492），新桥医院（3172），武汉协和（2970）和河南省医（2680）。东北地区主要的心脏外科中心是沈阳军区总医院、哈医大二院和中国医科大学附一院。患者的相对集中导致了不同医院和地区临床和学术水平的参差不齐。总量较大的临床中心主要集中在北京、上海、广州、武汉、长沙等医疗资源和技术实力比较雄厚的地区，其他地区的心外科技术分布比较分散、不成规模。如果与潜在心脏外科患者数量比较，每年心脏手术总数远远不能满足实际需要。手术量排在前十名的唯一民营医院是武汉亚洲心脏病医院。以上国内心脏外科规模较大的心脏手术近期病死率多在1-2%之间，阜外医院心脏手术病死率已经多年低于1%。中华医学会麻醉学分会举行的全国麻醉年会，每年均设有心胸麻醉专场，各大省麻醉年会多数也设置心胸麻醉分会场，邀请国内外心胸麻醉专家做学术交流。

中国医学科学院阜外心脏病医院是国内最大的心脏病中心。阜外医院麻醉科成立于1956年，是国内最早建立麻醉科的医院之一，科主任尚德延教授也是中国第一任中华医学会麻醉学分会主任委员。自1958年起，逐渐形成心脏血管专科医院。随着心血管外科的不断发展，麻醉专业及体外循环专业也相应发展。1994年7月麻醉科分为麻醉科和体外循环科， 因此成为国内继安贞医院后第二个有体外循环独立专科的医院。阜外医院2013年心脏手术量为12027，居世界之首，手术死亡率小于1％。诊断分布谱依次为先心病、冠心病、瓣膜病（风湿性、退行性），以上3类占总手术量的85%以上。心脏移植方面近年来的发展很快，2013年完成心脏移植65例。微创心脏外科是近年来阜外医院的发展热点之一，包括一站式冠状动脉再血管化，胸腔镜先天性房／室间隔修补术，瓣膜置换术等。继2010年 上海中山医院心内科成功完成国内首例经导管主动脉瓣膜置入术（TAVI）后，2010年12阜外医院为2名患者成功实施了TAVI。2011年-2014年，已经完成经股动脉和经心尖TAVI48例，此类手术中对术中麻醉、监测以及突发心脏和脑血管事件的处理都提出了更高要求。目前，术中TEE在麻醉科医生参与下由超声科医生操作完成。为减少后抑肽酶时代心血管外科手术的出血量和血制品的输入量，麻醉科发起了32家中心参加的“氨甲环酸减少心血管手术出血量和血制品输入量的多中心临床研究”。近年来，随着手术量增加，用血量却在下降。2014年，在国内率先成立了“无血心脏中心”，促进了心脏手术血液管理方面的发展。麻醉科承担了来自国家、北京市和中国医学科学院的心脏麻醉相关科研任务。麻醉科从1995年起开始举办每年一次的“全国心血管麻醉和围术期处理研讨会”，2002年发起“国际华人心血管麻醉论坛”。2010年成功举办第12届国际心胸血管麻醉会议(12thInternational Congress of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia ICCVA)，每年中国心脏病大会（CHC）设置了麻醉分会场，为全国心脏麻醉临床与学术交流提供了高质平台。阜外医院自2003年起参与亚洲、欧洲、亚太其他国际心血管麻醉交流，在全球各层次心血管麻醉会议上能听到来自北京阜外医院的相关报道。

吴英恺教授于1984年创建了北京安贞医院，同年成立了麻醉科。1988年成立了国内第一个体外循环科，现为首都医科大学第六临床学院。2013年安贞医院心脏外科年手术量已达10400例，手术死亡率为1.25%。由于北京安贞医院是一所以心脏病诊治为主的综合医院，因此，其心脏手术量在综合性医院中则为位居第一。手术构成，依次为CABG、先心病矫治和瓣膜手术及其他。2013年，CABG所占比例39.5%，绝大多数是在offpump下完成。自2009年，安贞医院的大血管外科手术量迅速增加，2013年超过700台。大量的深低温停循环选择性脑灌注下的全弓置换复合降主动脉硬支架置入术，以及逐渐增多的常温下全胸腹主动脉置换术，对麻醉中的神经系统保护、肺保护和血液保护提出挑战。针对以上临床特点，目前开展了较大规模的心脏大血管手术麻醉中的脏器和血液保护临床与基础研究。心脏手术血液保护是医院非常重视的领域，经过多年的工作，目前已经出现手术量增加而用血量下降的趋势。安贞医院国内最早开展心脏移植的单位之一（1992年完成国内第二例心脏移植），心脏移植麻醉已经规范化。由于供体短缺，心脏移植数量受到限制，2013完成36例。另外，安贞医院是也国内开展慢性血栓栓塞性肺动脉高压外科治疗例数最多的医院。对于以上两种手术患者的围术期肺动脉高压处理和右心保护是临床工作重点。目前，术中TEE在麻醉科医生配合下由超声科医生操作完成。目前的学术方向是心脏手术中的脏器损伤和保护。其中，神经系统、肺、血液和心肌保护、氙气的麻醉和脏器保护作用是研究重点。目前正在进行的相关项目包括国家自然科学基金、卫生计生委专项基金、北京市自然科学基金、北京市首特基金和北京市首发基金等。固定的学术活动“包括五洲国际心血管病研讨会麻醉分会场”、“心脏手术及心脏病人非心脏手术麻醉研讨会”等。

2007中华医学会麻醉学分会出版了《肺动脉导管临床应用指南》，对于心脏麻醉术中监测具有重大指导意义。由于经济条件和技术水平等原因限制，PAC监测尚未做到对有指征的患者进行常规开展。由于多种经脉搏分析心排量监测的术中影响因素相对较多，其监测指标作为全面、个体化的麻醉处理指导性依据受到限制。TEE监测在广东心研所、华西医院等已经作为心脏麻醉常规工作开展，做为最重要的心脏麻醉监测手段之一，由于资质认证等因素的限制，国内心脏麻醉中TEE广泛开展尚需时日。心脏微创和hybrid手术是心脏外科发展趋势之一，许多交大的心脏外科中心近年来均逐渐开展。中国人民解放军总医院心脏外科至今已完成1024例机器人心脏手术，具亚洲单中心之首，其完成的心脏手术种类包括先心病、CABG、瓣膜手术等。心脏hybrid手术的麻醉需要麻醉者更熟练的操作、监测技术和围麻醉期处理能力，也需要较长的培训周期。

我国心脏麻醉发展走势分析：

第一、由于病人数量和经济实力的发展，心脏手术数量将会显著增长。因此，心脏麻醉的数量也将伴随大幅度增长。由此导致心脏麻醉从业人员劳动强度增加，保证心脏麻醉质量需要放在更重要的位置，避免麻醉安全事故和人员的疲劳工作至关重要。第二、目前，TEE尚未在大陆成为心脏麻醉的常规临床技术。目前，中华医学会麻醉学分会成立了TEE专家小组，邀请国内外TEE专家撰写中国术中TEE应用指南，组织教育，培训，已初见成效，专家组正在积极努力，使术中TEE监测作为心脏麻醉常规技术。普及心脏手术中的TEE应用，是将来心脏麻醉发展热点之一。第三、由于成人心脏手术将向高龄化发展，冠心病将日益突出，风心病患者逐步减少，老年退行性瓣膜病将会增多，因此，需要心脏麻醉从业人员相应增加老年心血管病患者病理生理改变和老年心脏手术围麻醉期处理和脏器保护技能的提高。第四、因为许多复杂心脏畸形只能在婴儿和新生儿时期才有救治机会，因此，先心病手术向低龄化和复杂疑难化发展。由于以往对小儿麻醉监测和围术期处理的重视程度低于成人，因此，需要小儿心脏麻醉从业人员更加紧迫做好小儿心脏手术监测技术、麻醉方法和脏器血液保护等方面的工作。 第五、随着心衰患者的逐渐增多，终末期危重心脏病诊治新技术将是心脏外科发展的重点之一。心脏机械辅助装置作为心脏移植过渡手段的应用仍然较少,仅限于少数医院,在经济上和技术上不易推广。因此，心脏麻醉从业人员，尤其是较大的心脏病诊治中心，心功能较差的围术期危重患者可能会有所增加。需要心脏麻醉从业人员更加提高危重患者处理能力，合理使用工具药物，选择合理监测手段。第六、由于心脏麻醉数量的增加，提高从业人员的素质和技术能力需求增加。全国心脏麻醉技术协作网络、专业麻醉学术组织、专业数据库的建立以及培训基地的建设非常具有临床意义。

（感谢为此文提供数据的各位教授，此文仅代表作者个人意见）