施行腰硬联合阻滞穿刺时无脑脊液流出的原因及调整方法

么丫

大家来讨论一下嘛，，，这是一篇我在网上搜到的文章，



采用腰、硬联合阻滞法，充分体现了腰麻效果确切，可靠，用药量少，与硬膜外麻醉不受时间限制，并可术后镇痛等优点，临床使用日趋增多，但在操作过程中，受硬膜外腔到位后脊穿无脑脊液流出的问题所困扰，有时不得不放弃联合麻醉，只行硬膜外阻滞，现将我院近年来有关资料报告如下。
    1 临床资料
    选择下腹、下肢手术，腰硬联合穿刺病人1060例，其中，男358例，女702例，年龄17～60岁。采用侧卧位，在L 2 ～L 5 的脊突间隙穿刺。腰硬包由江苏扬州市亚光医疗器械有限公司提供，其中硬膜外腔到位后首次脊穿无脑脊液流出者62例（5.8%）。经调整无效硬膜外阻滞者15例（1.5%），另外47例经调整可见脑脊液流出。总结后有以下4种调整方法:（1）调整硬膜外针位置成功者24例（52%），其中针体位置偏离正中线者12例，脊穿时多有神经根刺激症状;针体不垂直，斜度过大3例;同一间隙调整无效（多发生在低位点）改换间隙成功者9例。（2）调整硬膜外针深度成功者6例（12%），其中退针成功者4例，进针成功者2例。（3）调整脊穿针深度10例（22%）。退针少许即可见脑脊液7例，进针少许成功者3例。（4）其他7例（14%）。另外，调整手术床头高臀低位后成功2例，用空针抽吸见脑脊液成功者7例，旋转脊穿针体位置见脑脊液2例。
    2 讨论
    据上述资料分析，调整硬膜外穿刺针的位置是保证脊穿成功的重要方法。腰部硬膜外腔和蛛网膜下腔解剖横断面犹如两个同心圆，任何偏离圆心的穿刺，可能进入大圆（硬膜外腔），但不一定进入小圆（蛛网膜下腔），脊穿针多以小圆切线或近似切线的方向偏离中心。如果硬膜外针与皮肤垂线成角过大，其有限的显露长度可能触及不到蛛网膜下腔。蛛网膜下腔尾端呈圆锥形，终止于S 1 椎骨水平，而腰部硬膜外腔随腰部椎管的增大和脊髓的收尾呈扩大趋势，两个同心圆内径比例增大，这就要求硬膜外针的位置和角度更加精确才能使脊穿针刺中蛛网膜下腔，从这个意义上讲，高位点穿刺比低位点更易获得成功。硬膜外针过深要造成背侧硬膜向腹侧推移，脊穿针刺入后虽有突破感但易穿出腹侧硬膜刺入硬膜后腔或后纵韧带。退脊穿刺无效，退硬膜外针少许多能获得成功。正常人脑脊液的粘滞性、压力有很大的波动范围。如果加上年龄病理因素的影响，有时差异很大。在脑脊液粘滞性增加或压力下降的情况下，虽有突破感但脑脊液流出延缓，造成不流脑脊液的错误判断，调整头高臀低位或用针管抽吸往往奏效。如怀疑颅内压低，可做一次“颈内外静脉压迫试验”，看看在颅内压暂时增高的情况下是否有脑脊液流出。另外，脊穿针被血凝块或脂肪等堵塞，这对过细针头而言尤其多见，回抽试验时针头口吸住软组织，也是可能的原因，经冲洗脊穿针后方能成功。