一图解概念︱心前区捶击术

将进酒 · 发表于 2015-7-21 08:30:51

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2015-7-21 08:27 上传

北京大学人民医院郭继鸿

   在医院内、外突发心脏骤停时，心前区捶击术可作为紧急心肺复苏的最早措施，其最大的优势是徒手而不需任何器械，另一优势是如果捶击及时实施，且方法得当时，其终止室性心动过速的有效率可高达40％，故正确应用这一急救技术十分重要。

1  历史溯源

   心前区捶击术治疗心脏骤停最早可溯源到1920年，Schott报道了应用单次捶击心前区而使阿斯综合征患者的心室停搏恢复为可触及到脉搏，Schott发现，这种捶击能诱发一次有效的心室收缩，产生的血流动力学作用大于胸外按压。

   而真正系统研究与应用这一治疗方法的是世界级心脏病学大师Bernard Lown（图1）。2009年已是88岁高龄的Lown在美国Heart Rhythm杂志发表了题为“抗心律失常方法：心前区捶击术”的文章，揭秘了50年前他如何在意外情况下应用和命名“心前区捶击术”。

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图1 Bernard Lown教授（1921年～）

   那是在60年代，Lown正在做心室颤动易损期的研究。中午休息时，Lown发现几乎所有的实验室人员都去吃中饭或休息，实验室成了“空城”。Lown担心被捆绑在手术台上的试验犬无人照看，随即返回了实验室。无巧不成书，返回后一个受试动物被刺激脉冲诱发了心室颤动。此时，Lown的身边无一个助手，也没有除颤器，慌乱之中他下意识地举拳用力捶击动物的胸骨，奇迹发生了，受试动物的心律竟从心室颤动转复为窦性心律，心电图记录下全过程。Lown在文章中写到：我因这一意外收获而喜出望外。事后发现这种室性心动过速的特点就像心室颤动即将发生前的快速、规律而宽大的心室波，后来这种心律失常被命名为心室扑动。Lown在慌乱中捶击胸骨终止了受试犬的心室扑动，随后的研究发现。心室扑动的转复仅需要较低的能量则能获得成功。一旦心室扑动的心室波图形碎裂，变为细小而混乱的碎裂心室波时，则转复需要的能量常增加1000倍以上。

   意外的成功，促使Lown的实验室对心前区捶击术进行了系统深入的研究。实验证实，<1 J的捶击能量就可成功地终止室性心动过速。而室性心动过速在冠心病监护病房十分常见，很快，Lown的研究组对5例缺血性心脏病伴发室性心动过速的患者进行胸骨下半部的捶击，5例均恢复了窦性心律，其中3例为急性心肌梗死的患者，并且是静脉注射利多卡因治疗无效的室性心动过速患者。Lown在试验动物和室性心动过速患者中都证实捶击的能量能有效地终止室性心律失常，并将这一治疗方法命名为“心前区捶击术”。

   Bernard Lown对医学的贡献远不止提出与完善心前区捶击术，1952年，他与Ganong和Levine共同发表了短PR伴室上速的临床症候群，随后该症候群被命名为LGL综合征，其第一个字母L则是Lown的字头。1962年，Lown发明了直流电除颧技术，与交流电相比，不仅更安全而且成功率高，这一至关重要的治疗挽救了数以万计的濒临死亡者的生命，至今，这项技术仍广泛在全世界的各个角落应用。1967年，Lown发表文章，正式提出和命名“窦房结综合征”这一新的临床疾病。1971年，Lown首次提出冠心病患者伴发室性期前收缩的分级法，根据室性期前收缩的频率及形态，Lown将其分成5个级别，此后，被称为室性期前收缩的Lown氏分级法。

   心前区捶击术的正式命名与确认，使其临床应用日趋广泛。美国心脏协会1974年首次出版高级生命支持(advanced life support，ALS)的指南中，推荐采用心前区捶击术治疗心脏停搏、室性心动过速和心室颤动。该指南指出，尽管不同研究者治疗的成功率差别很大，但其操作迅速，引起的副作用发生率低，因此，可在临床常规使用。在医院外，其适用于任何无脉的各种心律失常。2000年公布的国际心肺复苏联络委员会的ALS指南中，也推荐心前区捶击术可作为目击心脏骤停后的第一项急救措施。这一推荐确定了捶击术在心肺复苏中的作用与地位。

2  捶击术方法学
   心前区捶击术看似简单，但仍有很多能影响治疗成功率的操作要点，明显影响着治疗的成功率。
   正确的捶击方法如下：
(1)部位：捶击点位于胸正中线，胸骨下1/2的部位（图2A、B），此处是整个胸廓支撑力最弱的部位，捶击时可使胸廓发生一定程度的形变，更加靠近心脏，可将捶击的机械能量直接传给心脏。

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A、B示捶击部位：胸正中线、胸骨下1/2部位
(2)高度：捶击的拳头垂直位于捶击部位的正上方，握紧的拳头距胸部20 cm（图2C）；这一高度和距离有利于紧握的拳头在捶击过程中产生一定的加速度，同时又不太高，便于掌握捶击方向，能准确到达捶击部位，进行治疗。

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(3)方法：应用紧握拳头的尺侧部，从20 cm的高度快速用力捶击胸骨下半部，当一次捶击动作完成之后，应当快速主动地收回拳头，准备再次有力捶击，使每次的捶击形成理想的脉冲式机械刺激，根据对治疗的反应，可捶击一次或数次。
(4)速度：紧握拳头的捶击速度<2.25 cm/s时，成功率为18％±3％；捶击速度>2.25 cm/s时成功率可提高到36％±2％。
(5)能量：有效的捶击能量实际较低，阈值仅在0.04～1.50 J的范围。

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荒法师 · 发表于 2015-7-22 09:11:05

简单实用...

再次温习经典一遍！

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