全麻拔管后气道梗阻、呼吸抑制一例

XIONGZHI

病史介绍：病人女性，70岁，术前诊断：“肝内胆管结石，胆总管结石，”行“胆总管切开取石”。术前评估：有慢性支气管炎、肺气肿病史，体重31KG，血压正常，心率60次/分，心电图正常，肝功能转氨酶升高，胆红素升高，蛋白正常，其他检查无异常。平时在家可以干日常劳务，心功能评估2-3级，ASA评估2-3级。气道评估，张口度正常，颈部活动正常，牙无松动，马氏分级3级，气道评估不属于困难气道。

麻醉过程：常规使用芬太尼0.06毫克、依托咪酯10毫克、维库溴铵3毫克，面罩加压给氧通畅，诱导时心率下降至45次/分，给予阿托品0.5毫克。使用光棒插管6.5号顺利，有插管心血管反应，血压升高。术中维持使用丙泊酚7毫克/kg.h，安氟醚2%，芬太尼、维库溴铵间断注射2毫克。手术时间1.5小时。手术顺利，术毕呼唤病人，能睁眼，能点头，充分吸尽痰，拔出气管导管，随即将病人搬到移动车，病人出现吸气无力，考虑舌后坠。处理：1、立即托下颌面罩给氧，感觉面罩挤压阻力大，效果不佳；
2、加用口咽通气管，面罩加压给氧、加之面罩及口咽通气管有点不合，鼓气漏气，病人氧合逐渐下降，由90%下降至60%，立即更换面罩，效果任然不加，氧合下降至0%，口唇紫绀，意识丧失，同时，病人心率增快至130次/分，并逐渐下降至45次/分。
3、立即插入3号喉罩通气，做好抢救心跳停跳的准备，效果任然不佳。
4、改行气管插管，用喉镜挑起舌，可见气体溢出，插管6.5号无法通过声门，有反射存在，放弃插管。

5、使用合适的面罩，托起下颌通气，此时通气通畅，血氧饱和度逐渐恢复正常，病人面色红润，呼吸恢复，心率增快至80次/分，血压正常。继续给氧10分钟后，病人意识恢复，观察20分钟后送回病房吸氧及监护。
总结：病人出现舌后坠，出现缺氧，到抢救成功，共花5分钟左右。术后静脉镇痛（芬太尼）。
随访：1、回病房后2小时随访，生命体征正常，意识清醒，继续吸氧及监护。
2、回病房后5小时随访，生命体征正常，意识清醒，继续吸氧及监护。
3、术后第二天随访，病人无特殊，镇痛效果好。
经验教训：1、看似非常顺利的麻醉，但是随时可能出现意外，要重视麻醉的诱导、维持、苏醒，随时保持警惕，做好各种抢救的准备。
2、每个病人的病情及生理病理特征及个体差异，不是每种病人都是同样的麻醉方法、同样的手术过程、同样的不会出现意外，所以没有小麻醉，只有小手术。
3、术前评估重要，术前准备也重要，包括准备合适的麻醉面罩、口咽通气管、合适的喉罩等物品准备，同时药品准备，监测设备准备等。
4、出现意外时，麻醉医师要保持镇定，不要慌乱，保持清醒的头脑，做到心中有素，是什么原因？改如何处理？
这是本人最近经历的一个实例，稍微总结一下，分享给大家，同时献给各位麻醉战友，希望下次遇到会更有经验。

tong7222

1，诱导时用舒芬好点，芬太尼用了0.6毫克对于这个体重32kg的老年病人来说量太大。2.转氨酶偏高提示有肝损害可能，诱导和维持的肌松药最好选用顺式阿曲库铵。个人愚见。

莫言

感觉像是拔管后出现支气管痉挛！

gysylcl

“芬太尼用了0.6毫克对于这个体重32kg的老年病人来说量太大”

同感

luanwangdy

芬太尼用了0.6毫克对于这个体重32kg的老年病人来说量太大”，药物重新分布。

麻醉人

1.5小时的手术术中不必给芬太尼了，术中麻醉性镇痛药量对于31公斤的患者有点多，术后即使患者可睁眼可点头，也应谨慎过早拔管。

xingfeng123

是0.06毫克，不是0.6毫克。

xuanxuanbobo

肝脏损伤，体重小，年龄大，药物代谢慢，还是拔管有点早吧

woailuo1986

手术结束为什么不给拮抗药，无动脉，无血气

mazuiqinbin

学习，麻醉医师遇事必须冷静，要有扎实的基本功。

莫言

芬太尼的量作者肯定打错！

莫言

xingfeng123 发表于 2015-7-22 20:43
是0.06毫克，不是0.6毫克。

想着也是打错了，个人觉得像是呼吸道梗阻，当时捏皮囊费力，有没有听肺部呼吸音怎么样，

XIONGZHI

莫言 发表于 2015-7-23 08:26

                               
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芬太尼的量作者肯定打错！

首剂就是，60微克，没错，插管后追加40微克。

bingxuerendeai

可能是拔管刺激的

农丕渡

自主呼吸潮气量够么，如果清醒自主呼吸好应该不会出现这样的问题。