二胎时代，产科麻醉的超声技能你get了吗？

静默 · 发表于 2017-6-10 21:46:15

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2017-6-10 21:44 上传

随着二胎时代的来临，越来越多的高龄产妇基于母婴安全考虑，都选择了剖宫产，这可苦了我们麻醉医生！为什么这么说呢？高龄产妇老来得子，高兴得不得了，为了生个大胖儿子，把自己吃上180斤是分分钟的事。加之高龄产妇并发症多，妊高症血压180不在话下，脚肿得跟猪蹄似的，按下去等5分钟都弹不起来，腰椎、椎体、椎间隙统统摸不清楚，内心极度崩溃......好在什么事情都难不住聪明的人类，超声的出现就好比我们的眼睛，它可以清楚地帮我们“看见”产妇的椎体，深度等，那就让我们一起学习怎么在超声下麻醉“胖产妇”吧！
首先，我们给大家介绍一下在产科麻醉中常用的两种探头：

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（一）超声下硬膜外麻醉如果产妇一般情况良好，检查结果正常，我们可以在超声下进行硬膜外麻醉：产妇取坐位，在超声定位下确定最佳穿刺点，穿刺角度和评估皮肤到硬膜外腔的深度。通过纵向和横向两种途径获取这些信息：1.纵向途径取低频曲线探头平行脊柱正中线放在S1和L5之间如图A。我们可以看到一个连续的高回声影，这就是骶骨。头侧如齿状的断续高亮影为椎板，两个椎板之间的空隙为椎间隙如图B。把探头往上移至椎间隙时如图C，我们可以由浅到深的看到后单元，椎间隙和前单元。前单元包括：黄韧带和后硬脊膜。前单元包括：前硬脊膜，后纵韧带和椎体。自尾端向头端移动，找到目标椎间隙后将探头垂直脊柱放置，用横向途径确定合适的穿刺点、穿刺角度和穿刺深度。

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2.横向途径通过纵向途径找到合适椎间隙后，取低频曲线探头垂直脊柱长轴放置在所需定位的椎体如图A。在超声影像里所看到的一个高回声亮点，即为棘突如图B。把探头上下移动放置在椎间隙如图C。当图像显示为蝙蝠飞行状时（清楚的显示后单位，前单位，椎间隙，关节突，横突的时候如图D），冻结图像，固定探头，定位（详见第3点）。

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3.定位固定探头时，在探头上方中点做一标记如图A，探头左右两侧中点做一标记如图B，三点的交叉即为穿刺点如图C。穿刺角度与探头最清楚显示蝙蝠飞行状图象时的角度一致。穿刺深度为冻结图像中计算皮肤到后单位的距离。（冻结图像时尽量不要用给探头施压，以避免低估穿刺距离）。

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（二）超声下全麻急诊剖宫产，产妇禁食时间不够，凝血功能异常，危重等因素要行全麻下剖宫产的产妇，我们可以利用超声进行以下操作：1.评估胃内容物，预测误吸风险插管前用超声扫描胃部情况，可用于返流误吸的风险评估。由于胃窦较易识别，含空气量小，个体差异小，因此胃窦常用于胃内容物的评估。取低频曲线探头纵向从左肋下边缘开始，朝着中线和右肋下区域扫描。图1显示了几种状态下胃窦的情况。

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图1：A胃窦示意图；B排空状态的胃窦呈牛眼征；C 含200毫升清液时胃窦呈星空状；D 进食固体食物后的胃窦呈毛玻璃状，而且由于气体干扰显像不清。箭头指示牛眼征，A，胃窦；IVC，下腔静脉；L，肝脏；P，胰腺2.评估伴随呼吸困难产妇的肺部情况，帮助肺部疾病的诊断、观察病情进展和转归患者取仰卧位，用低频曲阵探头或高频线阵探头纵向垂直于肋骨，即可在显示屏上见到相应的超声显像(如图2)：上下相邻二根肋骨后有平行的高回声线状阴影，在其阴影深部中心可见一条水平高回声滑动的线条，称为胸膜线；胸膜线以下可见平行伪影，此为A线。

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图2：肺部超声 A,A线；P，胸膜；RI，下方肋骨；RS，上方肋骨

间质性肺水肿典型的超声显像可见因肺组织密度增强形成的混响伪影，即B线（图3），表现为不连续的垂直的高回声线条，从胸膜线延伸至屏幕底端，无衰减，而且随着肺滑动而移动。B线对于诊断肺水肿敏感度为100%，特异性也高达92%，B线数目与肺充血的严重度成正比。此外，局部多条B线也见于肺炎、肺不张、肺梗塞、胸膜疾病及恶性肿瘤患者。

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图3：肺部超声B，B线；P胸膜；RI，下方肋骨；RS，上方肋骨

如果产妇的一般情况较差，还可以在超声下进行中心静脉穿刺，在危重情况下还可以在超声下进行环甲膜穿刺。3.中心静脉穿刺颈内静脉穿刺时患者取头低仰卧位，头转向对侧；股静脉穿刺时患者取仰卧位，同侧下肢稍微外展。选择高频线阵探头，颈内静脉穿刺时探头横向置于由中线、胸锁乳突肌前缘及下颌骨组成的颈前三角中，轻轻向头端或尾端滑动探头即可轻而易举地发现经内静脉位于颈内动脉前外侧。股静脉穿刺时将探头横向置于股三角的基底部腹股沟韧带上缘，可以看到股静脉位于股动脉内侧。一旦确认穿刺静脉，操作者可以用平面内或平面外技术进行穿刺。不管用什么入路，穿刺点都应该靠近探头，以30~45°进针，一旦针尖进入静脉即可放开探头留置套管针。同样的方法，我们也可以利用超声引导动脉穿刺置管。

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图4：（A）：颈静脉（B）：股静脉 CA：颈动脉 IJV：中心颈内静脉 FA：股动脉 FV：股静脉

4.环甲膜定位对于肥胖或解剖异常而存在可疑困难气道的患者，我们可以在实施麻醉前预先利用超声进行环甲膜标记以随时应对可能的气道急症。患者取仰卧位，伸展颈部，触摸定位胸骨切迹，将线阵探头横向至于胸骨切迹正上方，即可在显示屏中央看到气管，其为一个大的低回声结构。将探头向患者右侧滑动，直至气管位于屏幕左侧，此时逆时针转动探头90°，使其与身体纵轴平行，可以看到一条高回声线，此为气管前方的组织与气体交界面，在这条线的上方可以见到一连串小小的圆形类似珍珠一样的低回声结构，其为一个个气管环。探头向头侧移动，珍珠串消失，代之以一个大的卵圆形的低回声结构，是为环状软骨，其头端即为环甲膜（图5）。

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图5：环甲膜的超声显像。A纵向放置探头；B 相应的超声图解显示环甲膜、环状软骨、气管环及气管前壁。箭头指示气管前方组织和气体交界面。CTM，环甲膜；TC，甲状软骨；TR，气管环。

本内容来源文献：The Use of Ultrasonography in Obstetric Anesthesia.Talati C,et al.Anesthesiology Clin 35 (2017) 35–58.

编译者：谭秀娟广东医科大学附属医院麻醉科
文静广东中山市人民医院麻醉二科

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