一例升主动脉手术

shenxiu2

病者66 岁,男.体重94公斤.
冠心病.(单血管梗阻--右冠状动脉(RCA)梗阻 100%).
心电图--Left bundle branch block .窦心律.
血红素=14g/dl, 肾肝功能正常.心脏超声显示左室射血分数 EF=45%.

18：55时至21：25时-----心导管介入 治疗(PCI / PTCA), 不成功,病人送入 ICU 观察.那时心率=60/min,血压117/78 mmHg.

22：00时 ----血压=95/39mmHg ,心率=55/min,
22：15 ----血压=87/32mmHg , 心率 =60/min.
22：30 ----病人胸痛,出汗, 收缩血压= 70-80mmHg.开始 静注多巴胺 (200mg in 50 ml ) 5ml/hour.
再带入心介室,重复 冠心血管造影,发现:
A型 升主动脉夹层,轻微 pericardial effusion , 左室射血分数 EF=59%, 右冠状动脉(RCA)梗阻 100%.
凌晨零时, 收缩血压=91mmHg, 心率=60/min, 血氧饱和度= 96% on 2L/min O2.
术前评估:ASA 4E.
00：50 时----入手术室,
右挠动脉穿刺,有创血压监测.
01：05时----麻醉诱导---IV Ketamine100mg , 芬太尼100mcg , rocuronium 30mg .插管. 给100% 氧.
.右颈内静脉 中心静脉穿刺监测. 中心静脉压=17mmHg.
01：37时----手术开始
这时收缩血压降至= 70 mmHg.

1.是什么可能的原因使血压下降?
2.你会如何麻醉这个病人?
3.有什么需要特别注意的事项?

老骥伏枥

1# shenxiu2
.是什么可能的原因使血压下降?，经皮冠状动脉成形术失败，可能造成斑块脱落，急性心肌梗死，右心血供急剧减少（100%阻塞）导致急性右室衰竭。
2.你会如何麻醉这个病人?建议安放IABP,以求平安度过诱导关。
3.有什么需要特别注意的事项?尽量不要使用具有心肌抑制的药物，患者可能术后难以脱机，延长辅助时间。若实在难以脱机，考虑心室辅助装置，以及ECMO。多巴酚丁胺可能比多巴胺好一点。对了，一定要保持静脉引流通畅。
个人愚见，请多批评！

shenxiu2

Aortic Dissection 中文叫什么?

魏铁钢

这个患者EF有上升的可能么?

老骥伏枥

Aortic Dissection 中文叫什么?
shenxiu2 发表于 2009-11-24 19:57

                               
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主动脉夹层，你文中提到的是A型降主动脉夹层。

老骥伏枥

这个患者EF有上升的可能么?
魏铁钢 发表于 2009-11-24 20:58

                               
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患者处于心梗急性期，交感神经兴奋。过一段时间，几个小时后，EF会逐渐下降。EF=每搏量\舒张末期心室容量。

shenxiu2

“0145时给肝素， 心包膜剪开.收缩血压上升至130mmHg.
加静脉注射 Fentanyl 300mcg , midazolam 7mg， sevoflurane 维持.开始静注 Aprotinin 50万KIU，每小时25万KIU。
0255时开始CPB。降温。
左心引流。主动脉阻断。输停心液 1500ml 。发现RCA被穿破出血。修补RCA。做静脉绕道去PDA。修补升主动脉夹层。

总共体外循环时间 :221min
主动脉阻断时间=170min
最低温度 =31.6’C
总输晶体1500ml ，胶体500ml
红血4 units，血小板 6 units，血浆 6 units，cryoprecipitate 6 units.

隔日0848 时，手术完毕，转入ICU。
0900时，收缩血压 68/35mmHg ，心率= 96, 出血很凶。
再输新鲜全血 4包，收缩血压=124/72mmHg, 心率=116/min, 出血逐渐停止。
1900时，病人清醒拔管。”

我原先也以为血压下降是因为急性右心衰竭,但这次看来是因为Cardiac tamponade. 大家都没料到RCA被心内科医生穿破了。不过有几点可以看出端倪:
1.心内医生报告有"pericardial effusion"心包里的是血 。
2.CVP 17mmHg。
3.血压在剪开心包后就回升到130mmHg。
我想这类手术由于体外循环时间长，需要注意离机后凝血功能和准备输血。

另：主动脉夹层应该是不可以用IABP 的吧？

shenxiu2

这个患者EF有上升的可能么?
魏铁钢 发表于 2009-11-24 20:58

                               
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那是心内科医生的估计。当时已经开始了静注多巴胺,有可能是这个药物的作用.

shenxiu2

令人不解的是心率一直保持60/min左右。因为内出血，tamponade都应该会使心率上升。后来才发现病人吃beta blocker的药。
大出血的另一原因是心介治疗病人多数用了抗血小板的药。如阿司匹灵之类。