华法林——抗凝预防“双刃剑”

将进酒

随着老龄化社会的到来，房颤脑卒中发病率越来越高，已经成为老年人致残和致死的重要原因。老年房颤患者合理的抗凝治疗，对于改善其生活质量和远期预后具有重要意义。但不合理的应用华法林进行抗凝可能会导致预防性抗凝变为脑出血，从差到更差。那么老年房颤患者应如何合理应用华法林抗凝？广州市第一人民医院罗义教授对此进行了详细阐述。

华法林的利与弊

利：

华法林抗凝后，房颤患者脑卒中的发生率下降68%，死亡率下降33%，是目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南也指出华法林是房颤血栓栓塞预防的A级证据。

弊：

①起效慢，停药后疗效消失快。

②个体药物剂量反应差异大。

③易与多种食物和药物发生相互作用。

④治疗窗窄。

⑤有出血危险性（1-3%/每年），尤其是老年人。

⑥抗凝治疗强度 （INR）检测困难。

综合华法林抗凝的利弊，只有找到一个既能降低卒中风险又能尽量减少出血风险的平衡点，才能提高华法林治疗的有效性。

出血影响因素

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患者相关因素

年龄：

①老年患者的药物代谢清除能力降低，小剂量起始更安全。

②并存疾病多，联合用药多，药物相互影响多。

③脑血管病多、易跌倒者多致颅内出血增加。

④消化道病变多致消化道出血增多。

⑤神经、精神障碍者多，影响服药的依从性。

性别：

研究已证实女性房颤患者进行华法林治疗时出血风险增加，但是尚无临床研究证实女性是出血合并症的独立危险因素。

遗传：

个体对抗凝药物的敏感性不同导致了临床疗效的明显差异，所以预先测定患者的基因型可以避免高出血风险。

药物：

影响CYP2C9和CYP34A4代谢酶活性的药物都会影响华法林的疗效。

与血浆蛋白结合率高的药物/食物会使游离的华法林增多，抗凝作用增强。

影响维生素K吸收和凝血因子合成的药物也会影响华法林的疗效。

干扰血小板功能的药物也可使华法林抗凝作用增强。

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治疗相关因素

INR：

① INR为2.0-3.0的出血率明显低于INR >4.5。

②高龄患者严重出血的年发生率随INR增加而增加。

③颅内出血发生率随INR增加而增加。

④死亡风险也与INR密切相关。

起用时间：

首次服用华法林严重出血发生率高；新用华法林早期，特别是前90天为出血高发期。

检测质量：

研究提示达标时间与出血率和血栓率密切相关，达标时间低的患者, 年死亡率和严重出血率均高于达标时间高的患者。

华法林出血的预防

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识别高危患者

合并以下3项及以上者为高危患者：高龄（≥75岁）、未控制高血压、心肌梗死/缺血性心脏病史、脑血管病史、贫血/出血史、合用抗血小板药物。

应用HAS-BLED出血风险积分（如下图）也可以进行出血评估，≥3分提示出血高危，应定期复查并考虑降低华法林剂量。

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